回收作业“5·7”物体打击事故.docx

回收作业“57”物体打击事故2005 年 5 月 7 日 6 时 45 分，某石油管理局第一钻井工程公司钻前工程分公司，在廊坊市广阳区州 16-52X 井井场进行井架基础、底座的拆卸、装车和基础回收作业过程中发生一起死亡 1 人、经济损失 50000 元的较大生产安全事故。一、事故经过第一钻井工程公司主要以石油、天然气勘探开发及钻井工程施工为主，兼营土方工程施工及钻井泥浆液制造。所属钻前工程分公司，主要负责井架安装、水电安装、土方工程、井队搬迁等开钻前的准备工作。该钻井工程公司 50518 钻井队负责州 16-52X 井施工，该井于 2005 年4 月 24 日一开，5 月 5 日完井电测，从 5 月 6 日上午 8 时开始，由钻井队和钻前工程分公司拆设备做搬迁准备，5 月 6 日下午，冀中项目组生产会安排钻井队、钻前工程分公司等单位从 5 月 7 日早 6 时 30 分开始进行设备搬迁，明确由钻前工程分公司负责钻井队井架底座、底座基础、生活区营房和井场外围设备拆装。钻前工程分公司在 5 月 6 日下午 16 时召开生产会，安排安装队参加搬迁作业。安装队副队长苏某安排(因队长在二连项目组工作，苏某主持本队生产工作)，由苏某带领鄢某(安装工)、李某(基础工)、郭某(基础工)到州 16-52X 井。5 月 7 日 6 时 20 分，苏某带领鄢某、李某和郭某到达州 16-52X 井，苏某、鄢某负责井架底座钻机大梁(重量 4371 千克)的拆卸，李某、郭某负责井架基础的回收。华北石油管理局运输公司九大队吊车司机孙某，把吊车(加腾 40 吨，车牌冀 R03340)摆放在井架底座右前方配合作业。6 时 30分，苏某用钢丝绳套将井架底座钻机副梁挂好，把固定钻机副梁的销子砸掉后，由 25 吨吊车吊装到卡车上运走，接着鄢某把另两个钢丝绳套挂在40 吨吊车的副钩上，并送到井架底座钻机大梁的上方，由苏某将钢丝绳套穿过钻机大梁挂在吊车的副钩上，指挥吊车把钢丝绳套绷紧后，苏某开始用大锤砸钻机大梁固定销子， 砸掉左侧 4 个销子后， 接着砸右侧 4 个销子，在砸最后一个销子右侧前上端销子时， 销子退到固定销孔内卸不下来，就用垫锤垫上顶固定销子，鄢某站在钻台底座下部用手举着垫锤，苏某站在右侧井架底座的空档处，用大锤砸垫锤顶固定销子，当固定销子被顶出后，垫锤卡在销子孔内，苏某站在右侧井架底座的空档处，指挥吊车司机孙某上提、下放吊钩活动钻机大梁，垫锤没有掉下来，苏某又指挥吊车司机孙某扬扒杆活动钻机大梁，垫锤仍未掉下，6 时 45 分，苏某再次指挥吊车司机孙某起点吊钩活动钻机大梁，吊车司机孙某上提吊钩力量过大，将卡在销子孔内的垫锤挤出后，钻机大梁猛地被吊起来并成弧线向西偏南方向摆去，将苏某挤在钻台加高铺台内侧边沿上，造成苏某腹部受伤，经抢救无效死亡。二、事故原因(一)直接原因1、吊车扬扒杆之后没有调整扒杆角度就上提吊钩，造成吊钩对吊物的斜拉，在垫锤被挤出、钻机大梁被起吊时，钻机大梁以比较快的速度成弧线向吊车扒杆方向摆动，将处于吊车扒杆左前方、吊物右侧的苏某挤在钻台铺台上。2、苏某在指挥吊车时，没有识别出吊物受斜拉后向自身方向摆动的风险。3、吊车司机孙某未按起重作业安全操作规程操作。在上提吊钩时操作不慎，上提力量过大，使钻机大梁猛地被吊起来，以比较快的速度摆动。(二)间接原因1、钻前工程分公司安装队副队长苏某在施工作业前，没有认真、详细地向职工进行施工内容、安全措施交底，对施工作业现场的吊车指挥、安全监督等分工不明确， 苏某边指挥吊车边进行其它作业， 作业秩序混乱。2、第一钻井工程公司 HSE 作业文件起重机械安全管理规定中，明确规定特种设备作业人员必须取得特种设备作业人员证，方可上岗作业。苏某未经有资质的机构进行专门培训，未取得特种设备作业人员证，缺乏在特殊情况下的避险能力，对起吊作业中存在的危险因素没有识别出来，未采取有效预防措施。(三)管理原因1、第一钻井工程公司及其钻前工程分公司安全监督管理部门，虽然对本单位起重作业指挥进行了规范，明确了起重作业专人指挥，但是，未严格按照“特种设备作业人员必须取得特种设备作业人员证， 方可上岗作业”的规定进行管理。对落实起重机械安全管理规定监督不到位。2、该管理局运输公司及其九大队安全监督管理部门，对吊车司机执行安全操作规程的监督不到位。三、事故教训及防范措施(一)事故教训1、施工作业活动必须严格执行安全生产规章制度和操作规程，对传统的作业方式和习惯必须加以规范，安全生产才有基本保障。长期以来，在设备拆装过程中，存在着操作工人随意指挥吊车，有人摆一摆手，吊车司机就起吊， 职工边指挥吊车边进行其它作业， 指挥人员不经过专门培训，没有指挥吊车的资格证，安全意识、技能和避险能力都不符合要求;即使指挥人员经过了专门培训，边指挥吊车