新晃县鲁湘钡业有限责任公司“9·23”较大爆燃事故调查报告.docx

新晃县鲁湘钡业有限责任公司“923”较大爆燃事故调查报告2014 年 9 月 23 日凌晨 5 时许，新晃县鲁湘钡业有限责任公司硝酸钡包装车间在检修雷蒙机的过程中发生爆燃事故。检修工古东鹏、刘志勇，车间工作人员杨昌发、杨胜木、郭显建、张家贵均不同程度炸伤、烧伤，伤者被紧急送往新晃县人民医院和中医院救治，因伤势严重，到 9 月 24 日凌晨 4 时 38 分止，均相继死亡（见附件一） ，直接经济损失 501.90 万元（见附件二） 。事故发生后，新晃县人民政府紧急启动应急预案，全力组织力量投入现场抢险救援和善后处理工作。怀化市委常委、政法委书记易贵长，市人民政府副市长胡长春， 省安监局副局长杨国庆、 危化处处长范志宇亲赴现场，指导事故救援和处理事故善后工作。为早日查清事故发生的原因，省安委会办公室挂牌督办。根据 中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和省、市人民政府关于事故调查处理的有关规定，9 月 23 日，市人民政府成立了由怀化市安全生产监督管理局局长李玉豪任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、新晃县人民政府有关负责同志等参加的怀化市新晃鲁湘钡业有限责任公司“923”较大爆燃事故调查组（以下简称事故调查组） ，开展事故调查工作。事故调查组邀请怀化市人民检察院派员参加，并聘请仪表设计与制造、化工工艺、化学等方面的专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场技术勘验，调查取证，检测鉴定和专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议，并对事故原因和暴露出的突出问题，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位及事故设备基本情况1、新晃鲁湘钡业有限责任公司基本情况。成立于 2008 年 4 月，注册资金：2000 万元，营业执照注册号：431227000000782，营业期限：2008 年 4 月 9 日-2038 年 4 月 8 日，法人代表：张振，地址：新晃侗族自治县酒店塘工业园，安全生产许可证：编号（湘）WH 安许证字2014H1-0405，有效期：2014 年 7 月 3 日-2017 年7 月 2 日。新晃鲁湘钡业有限责任公司是一家由山东省新泰市万河化工有限责任公司在新晃投资兴建，生产硝酸钡、桦皮漆片、硫氢化钠等一系列钡盐产品的化工企业。共有 4 个生产车间，3 个辅助车间及管理处室，现有员工208 人，其中生产人员 170 余人，“四八”制三运转，每班 30 余人。2、该企业履行安全生产主体责任情况。（1）安全投入不足：投入 40 万元用于市安监局排查出的 43 条安全隐患的整改。投入 38 万元用于收尘、线路、工艺改造等，但没有及时缴纳工伤保险、购买安全生产责任保险或足额缴纳风险抵押金。没有按规定提取安全生产费用和设立安全生产费用帐户。（2）专兼职安全员虚设：该企业成立了安全生产领导小组，设立了专职安全员一人， 兼职安全员 4 人； 主要负责人及安全员执证都在有效期内。但 4 名安全员宋元岭、李光忠、游惠明、曹华，只有李光忠和曹华在岗。（3）教育培训不到位：查看企业的安全培训资料，有厂级和车间级安全培训资料，无班组和岗位培训资料。但是厂级和车间级安全培训资料的内容与企业安全生产的实际需要关联不大，对提高企业员工的安全生产能力和水平毫无作用，可以说完全是为了应付监管部门的检查而准备。企业三级教育培训形同虚设，加之该企业员工流动性较大，新进员工无法在短时间内掌握应有的岗位安全、操作技能。（4）应急救援预案没有演练：企业虽然编制了应急救援预案，但没有进行应急救援演练。（5）现场管理混乱：一是明知硝酸钡与机油混合的危险性及防范措施，但在实际工作中却不认真落实。二是安全管理人员及作业人员违反规定，违反化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定 （国家安监总局令第 64 号）第八条的规定：“严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装临时用电、动土、检修盲板抽堵等作业”。违反动火作业六大禁令第四条“不清除周围易燃物，禁止动火”的规定动火作业。三是检修过程中现场没有安全管理人员进行监督指导。四是没有执行公司领导生产带班制度。（6）没有认真吸取邵怀高速“719”事故教训，没有认真落实湖南省安全生产监督管理局关于开展危险化学品安全隐患专项大检查的通知 （湘安监明电20146 号）及怀化市安全生产监督管理局关于开展危险化学品安全隐患专项大检查的通知 （怀安监危化201447 号）文件精神，没有进行安全隐患自查自纠。3、雷蒙机设备情况。雷蒙机又称雷蒙磨粉机，为常用磨粉设备，适用于各种矿粉制备、煤粉等制备