聊城市冠县新瑞实业有限公司“2·8”较大闪爆事故案例_1.docx

聊城市冠县新瑞实业有限公司“28”较大闪爆事故案例2015 年 2 月 8 日上午 9 点 30 分左右，聊城市冠县新瑞实业有限公司，在停产检修过程中发生较大闪爆事故，造成 3 人死亡，5 人受伤，直接经济损失 358.89 万元。一、事故发生经过2014 年 8 月 30 日，冠县新瑞实业有限公司停产。2015 年 2 月 7 日，企业开始对醪塔进行检维修，14 时，对装置整体进行蒸汽蒸煮、水洗置换，然后分别用碱水和清水清洗后，停汽、停水、泄压至 23 时，分别拆除醪塔 4m、16m、25m、30m 处人孔盖各 1 个和醪塔 3m、10m、20m处人孔盖各 1 个， 并拆开醪塔和醪塔底部一个排糟管， 保持通风状态，但未切断与醪塔底部连接的另一个排糟管、在 20m 处连接的进料管及与顶部连接的导气管。2 月8 日7 时50 分左右， 酒精车间主任孙金山安排对醪塔进行检修作业，值班长李潇进行具体分组。8 时，现场监护人周俊忠通知安环部宋海林对醪塔作业区域进行检测分析，宋海林到现场后，首先在醪塔的 3m 人孔处使用便携式可燃气体检测仪进行检测，因检测仪器亏电，检测结果未显示，检测工作无法正常进行。8 时 15 分左右，宋海林到办公室充电。8 时 30 分左右，在未完成检测分析和未办理受限空间安全作业证的情况下，值班长李潇未听周俊忠劝阻，带领 8 名人员（包括 1 名监护人）携带钢制摇把、套筒头和小铁铲等工具进行醪塔作业。其中，李潇、孙永超、许晓华、梁中杰 4 人由 20m 平台进入醪塔拆除塔板，张运坦、杨雪涛、 刘泽国 3 人由 10m 平台进入醪塔拆除塔板， 贺纪山 1 人在 10m平台人孔外接拆除的塔板， 周俊忠1 人在10m 平台人孔外监护。 9时10 分左右，拆除塔板过程中，因套筒头掉落，李潇安排周俊忠去电工室领取套筒头。9 时 30 分左右，20m 平台检修人员在拆卸塔板过程中，发生闪爆。闪爆产生的冲击波导致塔顶部除沫板坠落，进而致 20m 平台 4 名人员连同10m 和 20m 之间的塔板全部坠落， 10m 平台 3 名人员受到上方坠落塔板的物体打击受伤，贺纪山在 10 米平台因热气从人孔喷出灼伤左脸。二、事故原因和性质（一）直接原因企业对装置进行整体蒸汽吹扫置换不彻底，没有彻底隔绝与醪塔相连的工艺设施，残余酒精蒸汽或醪液发酵生成沼气与空气在醪塔内形成爆炸性混合物；检修人员使用非防爆工具拆卸并递送塔板，工具与塔板、塔板之间或塔板与塔壁发生碰撞刮擦产生机械火花，引起醪塔内上部空间闪爆，导致醪塔顶部的除沫板坠落， 进而致 20m 平台 4 名人员连同 10m 和 20m之间的塔板全部坠落。（二）间接原因1.冠县新瑞实业有限公司安全生产责任制不落实、安全管理不到位。该企业与其他企业属同一法人控制的关联公司，相当于一个“大车间”，其主要负责人对安全生产工作不重视，安全生产意识淡薄，企业安全生产责任制与岗位不相匹配，安全管理职责权限不明确，造成安全管理混乱。2.检维修及特殊作业环节管理不到位。一是2015 年检维修方案制定不详细，未详细列明本次检维修与醪塔切断的工艺管道，危险有害因素分析不全面。二是检维修及受限空间等特殊作业管理制度不落实，在未对作业空间进行可燃气体检测、未办理受限空间安全作业证的情况下，进入受限空间作业。三是值班长在安全管理人员告知不得进行作业的情况下，仍安排工人进行冒险作业。四是监护人未尽监护职责，作业期间离开检修现场。3.安全措施不完善。未采取防止塔板垮塌的措施，醪塔 10 m 和 20 m 之间未采取避免伤害的隔离措施，造成事故扩大。4.安全生产培训教育不到位。安全培训内容缺乏针对性，检维修作业人员安全素质较低，缺乏必要的安全生产知识，对相关作业危险有害因素认识不足，违章作业、违反作业规程。（三）事故性质经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。三、对企业及企业相关人员的处理情况（一）移交司法机关处理人员1.李潇，冠县新瑞实业有限公司酒精车间职工，检修组值班长，在未完成气体成分检测，安全管理人员告知不得进行作业的情况下，安排并带领检修人员进行冒险作业。对事故负有直接责任。其行为违反了中华人民共和国刑法第一百三十四条的规定，涉嫌犯罪，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。2.孙金山，冠县新瑞实业有限公司酒精车间主任，检修领导小组组长。对检维修作业安全负全面责任，制定检维修方案不详细，未检查安全措施的落实，对可能危及安全作业的管道未采取有效隔离措施，多层交叉作业时未采取避免相互伤害的措施，对事故负有主要责任。其行为违反了中华人民共和国刑法第一百三十五条的规定，涉嫌犯罪，移交司法机关依法处理。3.周俊忠，冠县新瑞实业有限公司酒精车间副主任，检修现场监护人。检修过程中，未检查落实安全措施，在未完成气体成分检测情况