滨州市沾化区山东海明化工有限公司“3·18”较大爆炸事故案例.docx

滨州市沾化区山东海明化工有限公司“318”较大爆炸事故案例2015 年 3 月 18 日 9 时 47 分，位于滨州市沾化区的山东海明化工有限公司（以下简称“海明化工”）双氧水装置氢化塔发生爆炸事故，造成 4 人死亡，2 人受伤，直接经济损失 488.2 万元。一、事故发生经过由于双氧水装置的氢化塔中塔、下塔固定床内触媒效率下降，企业决定更换触媒。2015 年 1 月 14 日卸出下塔和中塔的触媒，2 月 8 日对中塔新触媒进行了填装，上塔、下塔均未进行填装。3 月 13 日投料开车，随即出现中塔固定床偏流、工作液分布不均、塔盘沫层偏高、塔压偏高等现象，14 日停车处置。16 日，双氧水车间主任陈志亮、车间副主任刘涛、车间专工魏宏强商议，确定将中塔氮气进口管线变更为纯氢进口管线，并由刘涛安排有关人员进入中塔实施了维修作业，但中塔固定床偏流、工作液分布不均问题仍未解决。3 月 17 日下午，新触媒供货单位烟台百川汇通科技有限公司技术员邓世盟到达海明化工，与陈志亮、刘涛、魏宏强等对中塔固定床问题进行讨论分析。 邓世盟建议在中塔分配盘上再加几块筛盘， 以降低工作液冲击影响，解决中塔固定床偏流、工作液分布不均的问题。18 日上午 8 时至 9 时，陈志亮及生产副总经理张亮、电仪设备科副科长张传绪和刘涛、邓世盟在车间办公室商量处理方案，因固定床中塔与下塔构造相同，商定对下塔上部空间进行测量，确定尺寸，以便加设中塔工作液进口分配设施。总经理王科学和魏宏强参与了部分商议过程。8 时 40 分，陈志亮安排车间维修班班长李荣超、辅助主操王长军开启下塔上部人孔。9 时 22 分，陈志亮及张亮、刘涛、张传绪、邓世盟等 5 人到装置三层平台查看测量情况（9 时 26 分,张亮、刘涛去车间五楼平台，随后 2 人离开装置） ，9 时 32 分，生产技术科科长吴振西到装置三层平台。期间李荣超由下塔上部人孔进入下塔，对分配器、分配盘等进行查看、测量，王长军在中塔与下塔间的裙座内进行监护，陈志亮、邓世盟、吴振西、张传绪 4 人在塔外三层平台进行指挥。9 时 47 分 40 秒，下塔内部发生爆炸。爆炸造成塔内分配盘损坏，落至塔内下层筛板及塔底。李荣超在下塔内死亡，王长军在中塔与下塔裙座空间内死亡，陈志亮和吴振西被爆炸气流冲出平台坠落地面死亡，邓世盟、张传绪被爆炸火焰灼伤。事故共造成 4 人死亡，2 人受伤。二、事故原因和性质（一）直接原因企业有关人员没有采取有效隔绝、置换措施，进入氢化塔下塔作业。塔底排凝管线球阀和氮气进口管线（即变更后的中塔纯氢进口管线）截止阀内漏，氢气串入塔内，与从上部人孔进入的空气混合，遇点火源发生爆炸。（二）间接原因海明化工安全生产主体责任落实不到位。1.安全意识淡薄，安全管理混乱。企业重效益、轻安全，不能正确处理安全与效益的关系。企业主要负责人、管理人员变动频繁，安全生产规章制度和操作规程不健全，安全责任制落实不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的违法违规行为。2.特殊作业管理不到位。 企业没有认真落实国家关于特殊作业的法律法规、标准规范要求，不能严格执行企业内部安全生产规章制度和操作规程，违章指挥、违章作业问题突出。员工进入氢化塔下塔内受限空间，未办理安全作业审批手续，作业前未对受限空间进行安全隔绝、清洗置换和气体浓度监测。调查发现，事故发生之前企业屡有不办理有关票证手续、进入受限空间实施作业的行为。3.设备维护管理不到位。双氧水装置自投入运行后，没有定期组织大修，没有对阀门等设备、设施进行经常性维护、保养和定期检测。在发现存在阀门内漏的情况下，没有及时采取有效措施，导致氢气因阀门内漏串入氢化塔下塔内。4.变更管理严重缺失。未按规定要求建立变更管理制度，变更过程没有进行风险分析，对变更催化剂及氢气进塔管线没有采取相应的安全措施。5.安全教育培训流于形式。企业特殊作业安全教育培训不深入，从业人员安全素质不高、安全操作技能不强，管理人员和职工对进入受限空间作业等特殊作业的安全风险认知不足。（三）事故性质经调查认定，山东海明化工有限公司“318”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。三、对企业及企业相关人员的处理情况（一）免予追究责任人员陈志亮，海明化工双氧水、氯碱车间主任。违章指挥，强令作业人员违反规定进入受限空间作业，对事故发生负有直接责任，在事故中死亡，免于追究责任。（二）移送司法机关追究刑事责任人员1.刘涛，海明化工双氧水车间副主任，分管车间设备管理工作。参与违规更改氢化塔工艺及设备、设施，未组织对氢化塔相关设备、设施进行经常性维护、保养和定期检测。对事故发生负有直接责任，移交司法机关追究刑事责任。2.张亮，海明化工副总经理，分管企业生产、质检工作，受限空间作业、盲板抽堵作业公司级责任人。未认真履行职责，对车间私自更改工艺、违章进