北票市原石味先石锅菜加盟店二部“8·16”较大液化石油气爆炸事故调查报告.docx

北票市原石味先石锅菜加盟店二部“816”较大液化石油气爆炸事故调查报告2019 年 8 月 16 日，北票市城关管理区寰宇社区兴华小区长江街（18-20）原石味先石锅菜加盟店二部（以下简称石味先二部）发生液化石油气泄漏爆炸事故，造成 6 人死亡，14 人不同程度受伤，直接经济损失 896 万元。事故发生后，唐一军省长立即作出重要指示，要求全力救治伤员，做好遇难者家属安抚工作，妥善处理善后，迅速查明事故原因，举一反三，防止发生类似事故。市委书记蹇彪作出批示，要求坚决把各项工作做扎实、做细致、做到位。相关部门要立即组织开展安全生产大检查，特别要对液化气充装站、餐饮等用气单位进行拉网式专项排查检查，坚决消除安全生产隐患。各县（市）区、各部门要深刻吸取教训，举一反三，进一步落实好“三个责任”，确保全市安全生产形势总体稳定。依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号）和辽宁省安全生产条例等有关法律法规，朝阳市政府批准成立了北票原石味先石锅菜加盟店二部“816”液化石油气爆炸事故调查组（以下简称事故调查组） 。事故调查组由市应急局牵头，公安局、总工会、市场监管局、住建委和交通局派员参加，全面开展事故调查工作。邀请朝阳市监察委派员参加，并聘请了城镇燃气方面的专家参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。一、基本情况（一）事故发生单位概况1.2019 年 4 月，褚某丽取得了石味先二部的个体工商户营业执照后，遂与孙某源签订加盟合同，由孙某源负责经营。2019 年 6 月，褚某丽取得石味先二部的辽宁省小餐饮经营许可证 ，业态类别：普通小餐饮（含网络经营） ，经营项目：热食类食品制售，注册经营场所北票市城关管理区寰宇社区兴华小区长江街（18-20） 。7 月 18 日褚某丽与孙某源再次签订合同，将石味先饭店出兑给孙某源。7 月 22 日，经褚某丽申请北票市审批局批准注销石味先二部工商营业执照，注销原因为歇业。孙某源至事故发生时未重新取得工商营业执照和辽宁省小餐饮经营许可证 ，一直延用石味先二部店名从事餐饮服务经营。2.石味先二部注册的经营场所系租赁兴华小区北门1号楼4单元的门市房，该门市房包括地上两层和负一层的地下室。其中地上两层使用面积共310m2，地下室使用面积 137.2m2。孙某源在地上一层设置 4 排散台和 1个厨房，厨房内设置一台燃气灶（6 个小炉头加 1 个普通炉头） ；地上二层设有 8 个包间；地下室的西南角作为储物仓库，东北角设有一台双孔燃气灶和一台单孔燃气灶。 石味先二部厨房使用 50kg 瓶装液化石油气作为燃料，放置在楼外西南侧的一个高 148cm、宽 105cm、深 59.5cm 双开门铁箱内。瓶装液化石油气经营单位情况北票市五间房红盛液化气站（以下简称红盛气站） ，于 2005 年 3 月 16 日取得营业执照 ，经营类型为个体工商户，注册经营场所在北票市五间房镇庄头营村，经营者许某春，负责人冯某。经营范围液化石油气批发、零售。2018 年 6 月 25 日依法取得由北票市市场监督管理局颁发的辽宁省气瓶充装许可证 ，许可有效期至 2020 年 7 月 7 日，批准从事液化石油气体充装。2017 年 7 月 25 日依法取得由朝阳市住房和城乡建设委员会颁发的燃气经营许可证 ，许可有效期至 2020 年 7 月 24 日，经营类别为瓶装燃气（LPG 灌装站） 。用户燃气管道改造情况7 月 14 日，孙某源找到王某（自然人，非法营运危险货物人员，无城镇燃气设施安装资质）对原有的燃气管道进行改造，从液化石油气钢瓶连接一根黑色软管，软管尾端接一个压力阀门，一个金属管件又与阀门连接，该金属管件另一端接有一直径约为 0.8cm 的金属管，该金属管在铁箱内距地面 105cm 处穿墙进入室内。为方便使用，孙某源要求王某在地下室楼梯上方给金属管加一个三通，一端接在一楼厨房灶具上，另一端与原通向地下室厨房的金属管、灶具（一台单灶一台双灶）连接。当钢瓶阀门开启后，一楼厨房和地下室厨房均能同时供气，地下室用气靠灶前阀控制。地下室的金属管未采取有效的支撑固定措施，仅用一个放置物品的铁架子作为支撑。液化气充装运输情况2019 年 8 月 14 日上午，王某驾驶车号为辽 NBN570 轻型普通货车（非危险货物运输专用车辆）到红盛气站充装液化石油气，站长冯某为王某车载的 2 个钢瓶（50Kg）充装液化石油气。这 2 个钢瓶型号均为 YSP118-型，其主要参数为：材质 HP295、自重 W46、容