余姚市潘巷喷涂厂“4·11”一般爆燃事故调查报告.docx

余姚市潘巷喷涂厂“411”一般爆燃事故调查报告2015 年 4 月 11 日 16 时许， 位于余姚市阳明街道潘巷村的余姚市潘巷喷涂厂内一喷漆车间发生爆燃事故，造成 2 人死亡、2 人受伤，直接经济损失约 300 余万元。事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视，要求全力做好抢险救援和善后处置工作，并迅速查明事故原因，严防此类事故再次发生；阳明街道办事处、 市公安局、 市安监局等单位相关领导第一时间赶赴事故现场，指挥抢险救援和善后处置等相关工作；消防部门迅速组织力量开展事故调查，在基本确定该事故由局部爆燃引发，并于 5 月 12 日将事故前期调查材料移送余姚市安监局。按照安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，经余姚市人民政府授权，市安监局牵头市监察局、市公安局、市总工会、市公安消防大队等部门和阳明街道办事处组成事故调查组， 余姚市检察院应邀派人参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证、专家分析，查明了事故发生的经过、原因和事故应急救援、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并提出了对相关人员的处理建议和事故防范、隐患整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况余姚市潘巷喷涂厂，个体工商户，工商注册号：330281600139071；注册经营者：潘岳根(男，浙江余姚人)；经营地址：余姚市阳明街道潘巷村；经营范围：喷涂加工，五金件、塑料制品的制造、加工。朱治才（男，重庆长寿人）和周勇（男，重庆长寿人）合伙承租了该厂部分厂房，并挂靠其名下经营喷涂加工项目。（二）事故厂房、车间概况发生事故的厂房位于该厂区东北角，是一栋依山而建的 4 层砖混结构楼房，单层面积 200 余平方米，底层通往二层的楼梯设在楼房西墙外侧，二层通往三层、 三层通往四层的楼梯设置在楼房东墙内侧， 从底层前往三、四层的人员须穿过二层区域，厂房内楼梯通道单一。事故车间位于该厂房二层，由朱治才出面向潘岳根承租，用于喷漆作业。为便于管理，承租者在该车间内用实心砖砌起了高约 1.7 米的隔离墙，将车间相对隔成南、北两个区域，隔离墙东、西段分别与房屋东、西两侧墙体相连，中间留有一个缺口。隔离墙的南侧区域面积相对较大，放有电加热烘箱、油漆和产品等，为产品烘干、包装和堆放区；北侧区域西面是较狭窄的通道，向西连接通往底层的楼梯，东面呈角尺型，除作为通往三层的通道外，还设有一个喷台，同时作为喷漆作业区域。该车间内的电气设备非整体防爆。（三）事故现场相关作业人员概况1.朱庆孝，男，重庆长寿人，余姚市潘巷喷涂厂喷漆工。2.杨果富，女，贵州龙里人，余姚市潘巷喷涂厂杂工。3.陶桂英，女，浙江余姚人，余姚市潘巷喷涂厂杂工。4.杨友娣，女，浙江余姚人，余姚市潘巷喷涂厂杂工。（四）管理部门的监管情况2015 年 1 月 14 日，阳明街道办事处安全生产监督管理所在对余姚市潘巷喷涂厂进行安全检查时，发现该厂的喷漆车间存在安全事故隐患，责令该厂在一星期内整改完毕。1 月 21 日上午，阳明街道办事处安全生产监督管理所按时对该厂的整改情况进行复查， 发现安全隐患仍未治理。 对此，阳明街道办事处安全生产监督管理所立即向余姚市安全生产监督管理局报告，余姚市安全生产监督管理局执法人员到现场检查后，当场发出现场处理措施决定书 （余安监管现决2015003 号） ，责令该厂立即停止喷涂作业，并从危险区域撤出作业人员。为了防止该厂继续进行喷漆加工作业，1 月 21 日下午，阳明街道办事处联合供电、安监等部门，对该厂涉及喷漆作业的相关车间进行了强制断电处理。二、事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过2015 年 4 月 11 日下午，余姚市潘巷喷涂厂员工朱庆孝、杨果富、陶桂英、杨友娣 4 人，在该厂东北角四层厂房的二层喷漆车间对铝合金零配件作喷漆处理， 朱庆孝负责喷漆， 其余 3 人负责产品摆放等工作。 16 时许，该车间喷台附近可燃性气体发生爆燃，并引燃喷台旁的油漆和其他可燃物，燃烧产生大量浓烟，4 名作业人员被困其中。（二）应急救援情况相关人员发现事故发生后，立即拨打了 110、119、120 电话，同时开展现场施救，并从二层西侧的通道中救出被困者陶桂英。余姚市公安消防大队接警后，立即调动马渚中队、城区中队和阳明街道专职消防队，出动消防车 7 辆，消防官兵 40 余人。在火灾扑救中，消防官兵从该厂房四层营救出另 1 名被困人员杨友娣。陶桂英、杨友娣从现场救出后，被迅速送往医院救治。17 时左右，现场明火扑灭，并发现了遇难者朱庆孝、杨果富的尸体。三、人员伤亡情况该事故造成朱庆孝、杨果富 2 人死亡，陶桂英、杨友娣 2 人受伤。四、事故原因（一）直接原因该车