违章指挥违章作业 T-101A酸性水罐闪爆伤人.docx

《违章指挥违章作业 T-101A酸性水罐闪爆伤人》讲解了2009年8月14日一起炼油新区内因违章指挥和动火作业而导致T-101A罐体闪爆的事故详情与原因。描述了在施工消漏期间，保运管理组违规操作导致的事故发生过程，并明确了多个直接原因和间接原因的具体情况。其中直接原因是施工作业中出现的违规办票使用、盲板替换隔离不彻底以及派遣无证人员进行动火作业等问题；间接原因则包括车间技术员违反规定一票多用、设计缺陷造成罐体超压倒窜问题、监护职责未能有效履行以及相关管理部门对工艺和设备管控松散等多方问题的存在。还进一步列举了如作业票证不规范办理、变更后没有进行危害评估等情况。最后总结了防范此类事故再次发生的应对措施及教训，涉及严格作业票证管理，禁止各种形式违章行为发生、强化施工单位与施工人员监管并明确安全监护责任，以及通过改进和完善该系统设计保障安全等方面。

《违章指挥违章作业 T-101A酸性水罐闪爆伤人》适用于石油化工领域的施工作业单位、工程保运单位、生产装置监护部门及其他参与作业的相关人员。特别是在炼化项目、检修工程以及动火作业环节中有重要参考价值。同时适用于企业内部的安全监察人员、HSE管理体系推行者及安全生产管理者，可用于员工培训案例和企业风险控制文件编制等领域。