常德市安乡县下渔口镇竹林鞭炮厂“12.27”较大烟花爆炸事故调查报告_1.docx

常德市安乡县下渔口镇竹林鞭炮厂“12.27”较大烟花爆炸事故调查报告2013 年 12 月 27 日 14 时许， 安乡县下渔口镇竹林鞭炮厂 15 号封口饼中转工房发生较大烟花爆炸事故，导致 4 人死亡，直接经济损失 223 万元。事故发生后，市委市政府领导高度重视，市委书记王群和市长周德睿立即就做好事故救援、善后处理和调查处理工作作出了重要批示；副市长、市公安局长胡丘陵带领相关人员迅速赶赴现场，指导事故抢险救援及善后处理工作。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，12 月 28 日，经市政府批准并成立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和安乡县政府等单位组成的安乡县下渔口镇竹林鞭炮厂“1227”较大烟花爆炸事故调查组，由市安监局副局长黄明中担任事故调查组组长，安乡县人民政府副县长黄淳、市纪委监察局执法监察室主任张爱国为副组长，同时，邀请市人民检察院派员参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况安乡县竹林鞭炮厂：个人独资企业，位于常德市安乡县下渔口镇竹林村，由陈云初建于 20 世纪 90 年代，几经转让，2012 年 12 月 26 日，杨四宝接手，2013 年 5 月 28 日，竹林鞭炮厂法人代表正式变更为杨四宝。现厂区占地面积 25 亩，设计生产能力 2 万箱/年，年产值约 500 万元，企业生产员工约 70 人。安全生产许可证号：(湘)YH 安许证字2013020716，有效期限：2012 年 12 月 5 日至 2015 年 12 月 4 日。许可范围：爆竹类（C级） 。工商许可证号：430721000006081，2012 年 5 月参加年检，组织机构代码 70735837。证照均在有效期内。经查： （1）杨四宝接手竹林鞭炮厂后，聘请谢福志、邓志刚为企业管理人员，建立了安全生产组织机构，完善了应急救援预案和安全管理制度，但杨四宝长期在外，未履行岗位生产安全责任，厂安全生产负责人谢福志未取得上岗资格证。 （2）杨四宝为了迎合市场需求，擅自更换企业生产设备及工房改扩建、 改变工房用途， 指使员工违反安全生产操作流程带药插引。（二）有关人员基本情况1、贺金南，女，45 岁，身份证号：430721196809147005，住湖南省常德市安乡县下渔口镇保安村 3006 号，竹林鞭炮厂插引工，事发时在 15 号封口饼中转工房从事插引作业，事故中死亡。2、邓军，女，43 岁，身份证号：43072119701202252，住湖南省常德市安乡县下渔口镇竹林村 03021 号，竹林鞭炮厂插引工，事发时在 15 号封口饼中转工房从事插引作业，事故中死亡。3、王明红，女，41 岁，身份证号：430721197210282563，住湖南省常德市安乡县下渔口镇竹林村 05006 号，竹林鞭炮厂插引工，事发时在 15 号封口饼中转工房从事插引作业，事故中死亡。4、陈爱珍，女，44 岁，身份证号：430721196901122548，住湖南省常德市安乡县下渔口镇竹林村 06019 号，竹林鞭炮厂插引工，事发时在 15 号封口饼中转工房从事插引作业，事故中死亡。（三）有关监管部门的安全监管情况1、下渔口镇政府应正确履行安全生产监管工作职责，成立并领导安全生产委员会的安全生产监管工作。经调查发现：该镇 2013 年度没有组织政府、安监、公安、工商等部门相关人员对安全生产业务知识进行学习培训，对安全生产工艺流程等关键环节不熟悉、不了解。该镇在每月对辖区内企业进行例行安全检查时，未能及时发现竹林鞭炮厂违反工艺流程操作、超量储存等问题隐患，对该厂安全生产管理人员无证上岗等问题也未采取有效措施进行处理。2、安乡县安监局应对本行政区域内安全生产实施综合监督管理，指导、协调、检查和督促下一级人民政府以及同级有关部门的安全生产工作，负责烟花爆竹行业安全生产行政许可和监督管理工作；牵头、协调烟花爆竹行业的生产安全事故应急救援工作等。经调查发现：安乡县安监局 2013 年初制定了行政执法计划，并多次对竹林鞭炮厂进行了执法检查，但对一些问题隐患纠正不及时、不彻底。2013年 4 月 12 日，安乡县安监局副局长蹇重新、烟花股股长唐志强在对竹林鞭炮厂开展计划执法检查时，发现了该厂部分管理人员、特种作业人员无证上岗的问题，且下达了现场整改意见书 ，但在 2013 年 6 月