巩义市牡丹焊接材料有限公司“3.14”较大容器爆炸事故调查报告.docx

巩义市牡丹焊接材料有限公司“3.14”较大容器爆炸事故调查报告2015 年 3 月 14 日 16 时 30 分左右， 位于巩义市竹林镇的巩义市牡丹焊接材料有限公司发生一起容器爆炸事故，造成 3 人死亡，2 人受伤，直接经济损失约 205 万元。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，2015 年 3 月 14 日晚，巩义市人民政府批准成立了由市安全监管局牵头，市监察局、公安局、总工会、质监局和竹林镇政府组成的巩义市牡丹焊接材料有限公司“3.14”较大容器爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请巩义市人民检察院派员参加了事故调查,事故调查组还聘请有关专家参与了事故调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证、专家论证，并到同类厂家进行了查看和技术人员进行了交流，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定该事故为特种设备较大事故。依据特种设备安全法相关规定，巩义市政府向省政府进行了事故调查移交请示，按照省政府安委会的批复精神，事故调查组继续完成了事故调查工作。事故调查组最后认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）企业基本情况巩义市牡丹焊接材料有限公司位于巩义市竹林镇镇东街，距 310 国道南约150 米处。该公司创建于 2001 年，2004 年从小关镇搬迁到现址，主要从事焊接材料生产和销售，企业性质：有限责任公司，法定代表人姓名：张永福。工商营业执照注册号：410181100004936(1-1)，公司注册资本 500万元，经营范围：生产销售烧结焊剂；销售耐火材料。该公司现有职工 25 人，设有 1 名兼职安全生产管理人员，负责全厂安全生产管理工作。（二）设备设施运行情况事故现场位于生产区西南部，爆炸容器名称为水玻璃溶解滚筒（该企业称为熔釜） ，长约 2.5m，直径 1.6m，容积约为 5m3，滚筒东西方向放置，滚筒东边设置有电机、变速箱、大、小齿轮，进料口设置在东边的封头上，滚筒西边设置有出料管道，出料管上依次设置有取样阀、安全阀、压力表，之后是能拆卸的阀门、法兰，正常工作时，安全阀、压力表与滚筒一起转动。滚筒壁厚为 14mm16mm，两边封头厚度 10mm12mm，压力表最大显示为1.2MPa,安全阀是弹簧式， 设定在压力达到0.7MPa时排气泄压 （但压力表和安全阀在事故发生后均未找到） 。滚筒下半部位于地沟内，地沟底部用煤炉加热，滚筒固定于煤炉上部，生产工艺流程主要是将约 1.5-1.8吨固体硅酸钠通过加料口投入滚筒内，加入约 50 公斤烧碱（片状） ，再加水至滚筒与加料口持平，然后将加料口密闭，开始加热，加热过程中，利用电机带动滚筒旋转，均匀加热，在高温高压下（经查证，这批固体硅酸钠模数为 3.33，融化成液态需要 2 个条件，一是温度达到 144 度以上；二是压力达到 0.404MPa 以上）融化成胶状（俗称水玻璃） ，经化验员从取样阀取样化验，比重达到标准后，由操作工闭火，打开大阀门，通过管道将液态硅酸钠放入旁边的冷却池，以备后续生产时取用。该水玻璃溶解滚筒属非法仿造自制压力容器，该公司未提供该设备任何设计、制造、安装、维修等相关资料，也未能提供任何运行记录。该类设备属压力容器，应有取得资质的厂家制造、安装。二、事故发生经过和应急处置情况2015 年 3 月 13 日，该公司经理张永福和生产主管赵文明安排操作工郑全有进行固体硅酸钠的融化准备工作，郑全有将约 1.51.8 吨固体硅酸钠投入滚筒内，加入约 50 公斤烧碱（片状） ，加满水，然后进行密闭。2015年 3 月 14 日早上 7：30 分左右，生产主管赵文明夜班下班前将煤炉点火，并安排前来上班的操作工郑全有开始对滚筒进行烧火加温，随后赵文明下班回家。大约 11 点左右，张永福在公司门口看到后面烧火的烟太大，就让在旁边的厨师李新枝去通知郑全有少下点煤，李新枝就去通知了郑全有。随后，郑全有到伙房吃饭，张永福又亲自交代郑全有，郑全有说：“火已经压小了”，然后，张永福去巩义市区购买机器配件。大约下午 2 点多，李新枝和化验员代宏勤一块去后面烧火处，当时滚筒处于加温状态，李新枝对代宏勤说“烧的差不多了，把料放了吧”，代宏勤说“不中，凉炉子、凉火，至少得烧 11 个小时，再烧烧吧”，然后，李新枝和化验员代宏勤就去前面了。下午 3 点 40 分左右，张永福接到公司办公室的电话，说滚筒进料口开始漏气，张永福就急忙往家赶，并电话通知赵文明先去处理，当他赶到310 国道往公司拐的路口时，看到附近有许多人，厂区附近烟（灰）尘很大，爆炸已经发生。经调查了解， 现场当时的情况为： 工人马振威下午 4 点多去后边上厕所，经过滚筒时，看到赵文明、代宏勤和郑全有