鞍钢附属企业公司一炼钢冶金修造厂“4·17”一般起重伤害生产安全事故调查报告.docx

安全人之家 鞍钢附属企业公司一炼钢冶金修造厂“417”一般起重伤害生产安全事故调查报告2019 年 4 月 17 日 8 时 45 分左右， 鞍钢附属企业公司一炼钢冶金修造厂 （以下简称附企一炼钢修造厂）维修车间电工班班长宋立文（男，44 岁） ，在鞍钢炼钢总厂一分厂连铸作业区 2 号方坯准备区的解体机顶部检查设备时，被运行的桥式起重机刮倒，从解体机顶部坠落至解体机检修平台上（落差5 米） ，发生了一起死亡 1 人的生产安全事故。事故发生后，按照中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：一、事故单位概况和事故区域生产情况（一）事故单位概况附企一炼钢修造厂，位于鞍山市铁西区西解放路 288 号。企业类型：集体所有制分支机构。负责人：苏钢。成立日期：1979 年 1 月 12 日。经营范围：机械零部件加工；冶金专用设备制造、维修；钢绳加工、电镀；夹轧辊制作及修复；连铸辊制作及修复；金属结构件、耐火材料、冶金设备、安全人之家 取样器、转炉喷枪、金属软管、一般劳保服装、手套、包芯线、连铸保护渣、编织袋制造；道路普通货物运输；仓储；劳动力外包；钢材销售、房屋租赁。（二）事故发生区域生产情况事故发生区域在鞍钢炼钢总厂一分厂连铸作业区 2 号方坯准备区，该区域有 4 个生产经营单位在作业。一是鞍钢炼钢总厂一分厂的连检一、吊车一的点检人员进行周期性点检；二是鞍山鑫源耐材资源有限公司特耐分厂中包作业区人员进行中包解体、喷涂准备作业；三是鞍钢实业金属结构环保分公司炼钢作业区一工区班组司机负责该区域的 2 号桥式起重机（75 吨）运行；四是附企一炼钢修造厂维修车间人员对方坯解体机进行检修。鞍钢炼钢总厂分别与鞍山鑫源耐材资源有限公司、鞍钢实业金属结构环保分公司、附企一炼钢修造厂分别签订了安全防火现场管理协议 ，明确了各自的安全管理职责。二、事故经过及救援情况（一）事故经过2019 年 4 月 17 日 8 时，附企一炼钢修造厂维修车间召开了安全会。会后电工班班长宋立文召开了班前会，进行了班组工作布置和安全交底，安排电工沈勇同自己一组对位于厂房西侧的故障方坯解体机进行检查。两人取完工具后，来到方坯解体机处，宋立文安排沈勇在解体机下方检查，自己爬到解体机的中部检修平台检查，一直检查到解体机的顶部（到顶部设有爬梯，顶部有设备电缆线） 。8 时 30 分左右， 鞍山鑫源耐材资源有限公司特耐分厂中包作业区丁班班长安全人之家 吕丕增，计划把解体区靠东部内侧钢水包移到外侧。于是，站在地面上指挥鞍钢实业金属结构环保分公司炼钢作业区一工区丁班起重机司机王宏阳操纵 2 号起重机车，由西往东向作业区运行。运行过程中，起重机要从位于厂房西侧的方坯解体机顶部（解体机顶部与吊车横梁距离为 260mm，解体机顶部为起重机司机和地面指挥人员的视觉死角）通过。起重机运行至解体区东部作业区进行作业。8时45分， 附企一炼钢修造厂维修车间电工班沈勇完成了自己检查任务后，喊班长宋立文没有回应。于是，上到解体机中部检修平台上，发现宋立文坐靠在解体机内侧安全护栏旁，头部有伤。（二）事故的应急救援情况事故发生后，沈勇立即电话向安全员李立帮报告。李立帮立即来到解体机平台上，喊叫宋立文无回应，一边向厂领导报告一边拨打 120 急救电话。20 多分钟左右，120 急救人员到达现场，经检查确认宋立文已经死亡。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因附企一炼钢修造厂维检车间电工班班长宋立文，在未与 2 号起重机司机取得联系，领取操作牌的前提下，冒险到解体机顶部进行检查设备，被由西向东运行的 2 号起重机横梁刮撞坠落至解体机中部检修平台上， 违反了 连铸点检一作业区安全技术规程第 1.28 的规定，导致该起事故发生。（二）间接原因附企一炼钢修造厂，一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位，违反了安全生产法第三条规定；二是对从业人员安全教育和培训不到安全人之家 位，致使从业人员没有掌握本岗位安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操技能，违反安全生产法第二十五条规定；三是教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，违反安全生产法第四十一条规定；四是安全管理人员履职尽责不到位，未能按照工作职责进行安全教育，进