华北铝业有限公司“11·30”起重伤害事故调查报告.docx

安全人之家 华北铝业有限公司“1130”起重伤害事故调查报告2013 年 11 月 30 日零时 10 分左右，华北铝业有限公司铝箔事业部新一车间退火区， 在吊运料框的过程中发生一起起重伤害事故， 造成 1 人死亡，直接经济损失 99.8 万元。事故发生后，按照生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493 号)等有关法律法规规定，经市政府批准，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市质监局等有关部门人员参加的华北铝业有限公司“1130”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组） ，并邀请市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况华北铝业有限公司位于河北省涿州市。成立于 1993 年 12 月 9 日，法定代表人唐小金，注册资本 47810 万元，公司类型为有限责任公司（中外合资） ，工商营业执照注册号为 130000400001590，股东（发起人）为中国铝业公司，河北省国有资产控股运营有限公司。经营范围：生产、销售各种铝合金加工材、深加工制品、工模具、加工设备；设计、制作、销售、安装各种铝合金门窗、幕墙隔断、铝合金装饰材料；房屋租赁。现有员工 3120 人。二、事故发生经过及救援过程安全人之家 （一）事故发生经过。2013 年 11 月 30 日零时左右， 华北铝业有限公司铝箔事业部新一车间退火料区，按要求应该是李娜、杜晓洁、张新竹上班负责吊运料框。其中李娜负责操作起重机，杜晓洁和张新竹负责挂钩，由于张新竹请假，李娜和杜晓洁没有向带班长汇报找人帮忙，便自行开始进行吊装作业，此时李娜既要操作起重机，还要负责钩挂。零时 10 分左右，李娜站在拟起吊运料框西侧，左手拿遥控器和挂料框的一个吊钩，右手拿另一个吊钩，杜晓洁站在拟吊料框东侧，负责钩挂另外两个吊钩，作业时两人均未按规定佩戴安全帽。由于东侧吊钩绳索较短，吊钩不能挂住料框，杜晓洁就要求李娜将绳索下落一点，李娜看见西侧绳索有富余，就用左手按动起重机遥控器按钮将天车向东移动（此时李娜左手同时持有一个吊钩） ，在起重机移动的同时，将李娜左手的吊钩带动与料框下缘挂住，料框随起重机一起向东边进行了移动，由于现场料框间隙较小，将杜晓洁挤在两个料框中间。（二）事故救援过程。事故发生后，操作人员李娜立即进行呼救，并给值班调度室打电话报告事故情况，又让质检员刘佳佳给在家的班长打电话。包装工黄德明听到李娜呼救后，第一个赶到现场，看到杜晓洁被挤在两料框之间，人已昏迷，为了赶紧救人，黄德明查看了当时情况后，立即将起重机向西移动两米左右，将挤着杜晓洁的两个料框分开，随后，值班调度吴太刚赶到现场，并安排人员找来千斤顶对西侧料框进行了支撑，以防止料框下落造成二次伤害，随后，又叫来叉车将东侧料框东移，将伤者移出抬上 120 救护车，10安全人之家 时 30 分左右，杜晓洁经抢救无效死亡。三、事故原因及性质（一）直接原因。李娜、杜晓洁违反操作规程进行起重作业是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因。1.安全隐患排查不彻底。在检查安全隐患时，对生产工艺及操作流程的安全隐患检查不到位，对长期存在的安全隐患没有及时发现并整改。2.安全教育培训不到位。公司对员工的安全教育流于形式，员工缺乏必要的安全知识，长期存在违规作业现象，自我安全保护意识不强。3.安全管理不到位。吊装作业现场料框间距过窄，且没有标示明显边界线，夜班生产作业中，没有安排专职的安全员负责安全检查，也没有带班领导进行夜间巡查，请假换班管理不到位，违规作业的情况时有发生。（三）事故性质。根据现场勘察和调查取证，事故调查组认定这是一起违章操作造成的一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免于追究责任人员。1.杜晓洁，华北铝业有限公司铝箔事业部员工。违反安全管理制度和安全技术规程，未佩戴安全帽且违章进行吊装作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，不再追究责任。（二）建议公司内部处理人员。安全人之家 2.张嫣，华北铝业有限公司铝箔事业部退火段段长，负责退火段全面工作。未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要责任，责成华北铝业有限公司对张嫣按照内部规定进行处理，处理结果报保定市安全监管局备案。3.宋书和，华北铝业有限公司铝箔事业部副总经理，负责铝箔事业部生产、安全管理工作。未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要责任，责成华北铝业有限公司按照内部规定进行处理，处理结果报保定市安全监管局备案。4.佟颖，华北铝业有限公司铝箔事业部总经理，负责铝箔事业部全面工作。未