方案有缺陷 吊装酿惨祸36人亡.docx

安全人之家 方案有缺陷 吊装酿惨祸 36 人亡沪东“717”龙门起重机倒塌特别重大事故回顾2001 年 7 月 17 日上午 8 时许，伴随着震天的巨响，在沪东造船厂船坞工地出现了令人惊恐的一幕：由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的600t170m 龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌，造成 36 人死亡，3 人受伤，直接经济损失 8000 多万元。事故发生后，根据国务院领导同志指示，有关部门成立了沪东“717”特大事故调查处理领导小组。通过现场勘察、查阅资料、讯问证人等多方取证和科学分析，查明了事故原因，最后认定这是一起重大责任事故，主要是由于吊装施工方案不完善导致。对事故负有直接责任和主要领导责任的4 名施工人员和公司主要领导被移交司法机关处理， 另有 13 名责任人受到了行政撤职、降级、开除党籍等处理。工程情况2000 年 9 月，沪东造船厂(甲方)与作为承接方的上海电力建筑工程公司(乙方)、上海建设机器人工程技术研究中心(丙方)、上海东新科技发展有限公司(丁方)签订龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作；配备和安装起重吊装所需的设备、工具(液压提升设备除外)；指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置；操作、实施液压提升工作。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件。2001 年 4 月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈春平的包工头与上海大力神建筑工程有限公安全人之家 司以包工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈春平(非该公司雇员，也不是法定代表人)承包，陈春平招用了 25 名现场操作工人参加吊装工程。事故经过2001 年 7 月 17 日早 7 时，施工人员按电建公司第三分公司现场指挥张海平的布置， 通过陆侧(远离黄浦江一侧)和江侧(靠近黄浦江一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧的缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直到恢复原状态。通过 10 余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态，并已被推出上小车机房顶棚。此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态，约 7 时 55 分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。事故造成 36 人死亡(其中有副教授 1 人，博士后 2 人，博士 1 人)，2 人重伤，1 人轻伤。事故原因刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是造成事故的直接原因在逐一排除了自制塔架首先失稳、支撑刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力(地震、飓风等)等可能引起事故安全人之家 的多种其他原因后，调查小组重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。施工作业中违规指挥是事故的主要原因电建公司第三分公司施工现场指挥张海平在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反规定，未按程序编制修改书面作业指令和遂级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东造船厂 600t 龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾 710mm 后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到 476m 时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，在此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后，有关人员及单位均未发现存在的上述问题。施工现场缺乏统一、严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体安全人之家 交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构，对现场进行严格管理。在主梁提升前的 7 月 10 日仓促成立的“600t 龙门起重机提升组织体系”， 并没有起到施工现场总