进入设备本体不加防范 焊接小车撞击颈部死亡.docx

进入设备本体不加防范 焊接小车撞击颈部死亡事故经过：2006 年 3 月 13 日， 宝钢新日铁汽车板有限公司(以下简称:宝日汽车板)轧钢分厂酸轧机组乙班作业区操作工余 XX (男，21 岁，工号:81417)于 22日 30 分在酸轧人口焊机操作作业时，因焊缝质量不好，需要重焊，故余XX 按照操作步骤按下重焊按钮。焊机处于自动焊接过程中，余 XX 进入设备本体，被从传动侧向操作侧运行的焊接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂，急送上海交通大学医学院附属第三人民医院(原宝钢医院),于 14 日 00 时 44 分抢救无效死亡。事故类别：机械伤害事故原因：事故直接原因：焊机焊接小车在自动运行状态下，余 XX 未采取任何安全防范措施，进入设备本体被焊接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂。是事故的主要原因。事故间接原因：焊机区域原设备的设计中对作业环境的安全防护措施的设置存在缺陷。事故责任分析和对责任者的处理建议：1、余 XX 按下重焊按钮后，在焊接处于自动焊接过程中，违反岗位规程 CYDA00 AG0103B 中 2.2(进入焊机内部作业时必须插好安全销)之规定，导致死亡事故发生，对本次事故的发生负主要责任。因当事人已死亡，建议不予追究。2、现场管理者轧钢分厂厂长祁 XX、酸轧乙班作业长陈 XX、班长顾 XX末及时发现现场存在的隐患并整改。对该起事故的发生负有直接管理责任。建议按公司相关规定进行处理。3、企业的负责人对企业的安全生产负有领导责任，建议按公司相关规定进行处理。防范措施建议：1、组织全体员工学习事故通报，并到现场进行安全教育，严格按标准化作业，杜绝违章的发生，提高员工的安全意识。2、组织所有作业区、班组重新组织一次危险源辨识。根据具体操作动作，梳理、细化、补充完善操作规程，确保规程的合理、简洁、可行、便于操作，确保安全生产。3、组织对机组所有的安全设施，做一次机面、细致的普查，确保安全设施的有效性。4、加强现场安全管理力度，强化各级领导者和管理者的现场管理责任的落实。