大唐国际托克托发电有限责任公司“3•9”人身死亡事故.docx

大唐国际托克托发电有限责任公司“39”人身死亡事故2006 年 3 月 9 日， 在内蒙古大唐国际托克托发电有限责任公司一期储煤场输煤作业现场进行斗轮机检修过程中，天津蓝巢工作负责人侯文柱口头通知输煤运行班长 “A 斗轮机试转”，运行班长便口头通知斗轮机司机王海送电试运行，并要求起动斗轮机空转。11 时 55 王海在交接班时交待司机崇海峰“斗轮机要一直试转”。12 时 38 分，天津蓝巢燃料队队长让侯文柱领贺飞（死者，非本工作班成员）到斗轮机检查螺栓紧固情况，二人到斗轮机后打手势示意崇海峰斗轮机停止运转，未向其作任何交待便进入该斗轮机的斗轮中紧固螺栓。13 时左右，崇海峰想到接班时王海交待斗轮机要一直试转，欲重新起动斗轮机，便走出驾驶室，站在斗轮机过道处看是否有人，当看到斗轮机附近没有人时，先按了起动警铃（约 10 秒左右） ，随后便起动斗轮。造成在斗轮内作业的贺飞被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上，经抢救无效死亡。经分析，事故直接原因是斗轮机司机没有确认斗轮中紧固螺栓的 2 名工作人员是否已离开便自行启动斗轮机。事故主要原因是工作人员没有严格履行工作票押回手续，口头通知开始斗轮机试运行，工作票执行失控，同时， 从试运转再次转入检修也没有采取安全措施， 没有许可就开始作业。事故的间接原因，一是天津蓝巢电力检修有限公司安全管理不到位，工作票制度执行不严，随意更换工作班人员，没有注意危险因素分析和工作衔接；二是负责一期输煤系统运行工作的下花园电厂托电运行项目部安全管理工作滞后，忽视对人员的安全教育和培训，执行工作票制度不严，存在盲目操作现象；三是托电公司作为业主单位，对项目的监督管理有漏洞，没有及时发现和纠正外委项目部在执行电业安全工作规程存在的问题。