中国石油天然气股份有限公司抚顺石化分公司石油二厂“1.21”起重伤害事故调查报告.docx

安全人之家 中国石油天然气股份有限公司抚顺石化分公司石油二厂“1.21”起重伤害事故调查报告2015 年 1 月 21 日 14 时 39 分左右，抚顺石化公司石油二厂焦化车间出焦班底盖机岗位员工刘森被发现面朝焦池侧躺在抓斗桥式起重机（以下简称起重机）东侧维护平台内，当班员工立即拨打急救电话。救护车抵达现场后将刘森送往医院，经抢救无效死亡。事故发生后，市安监局、市总工会、市公安局、市质监局、市监察局有关负责同志成立了“1.21”起重伤害事故调查组（以下简称调查组） ，并邀请了市检察院派人参加调查。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）事故单位简介抚顺石化公司是中国石油大型炼化企业之一，总占地面积 1270 万平方米，现有在籍全民员工23562 人, 集体企业在职职工8114 人?下辖 15个职能部门、6 个直属部门和 19 家基层单位。资产总额 323 亿元，主要生产装置115 套，原油一?二次加工能力均为 1150 万吨/年，化工产品的生产能力为360 万吨/年?主要生产汽油?航煤?柴油?润滑油基础油?石蜡?烷基苯?聚乙烯?聚丙烯?丁苯橡胶等 300 多个牌号的石油化工产品。石油二厂始建于 1939 年，是一个综合性炼油化工生产厂，原油加工能力1150 万吨/年，生产装置 36 套，在职员工 4217 人。以汽油、煤油、柴油、石脑油、石油焦、液化气、甲乙酮、乙苯、苯乙烯等为主导，以石蜡、润安全人之家 滑油基础油为特色，生产 18 大类 56 种石油化工产品。（二）事故发生车间基本情况石油二厂延迟焦化联合装置是中国石油抚顺石化千万吨炼油、百万吨乙烯总体规划项目之一， 由华东勘察设计研究院设计， 装置占地 40734 平方米，总投资约 107297 万元。2007 年 12 月开工建设，2010 年 6 月中交、9 月23 日装置开工正常，投入生产。延迟焦化装置设计能力 240 万吨/年，采用“两炉四塔”工艺，操作弹性为70130%，生焦周期 24 小时。主要产品为净化干气、液化气、稳定汽油、焦化煤油、焦化柴油、焦化轻蜡油、焦化重蜡油和焦炭。焦化联合装置位于厂区南部， 由 240 万吨/年延迟焦化和 80 万吨/年汽煤油加氢精制两套生产装置组成。1.底盖机岗位工作内容及范围底盖机岗位接到除焦班班长通知后，到达现场全面检查底盖机设备是否就绪，确认底盖机设备是否完好，确认无误后开启底盖机，安装好除焦保护桶，监护除焦过程，除焦结束后清理底盖机，待工艺班组吹扫入口线后关闭底盖机，检查底盖机汽封投用情况。底盖机岗位工作区域：即：12.5 米焦炭塔底盖机操作平台为其岗位的工作区域。焦炭塔入口短接后至底盖机，底盖机行车及底盖机轨道区域，塔底汽封与消防汽幕（分汽缸一次阀后）区域。2.出焦过程简述工艺班组班长通知出焦班组班长冷焦放水完毕具备除焦条件。出焦班长组织班里各岗位操作员到达现场，准备出焦。安全人之家 顶盖机岗位打开顶盖机，下入出焦钻杆，等待高压泵启泵出焦，出焦后关闭顶盖机。底盖机岗位到达现场后， 全面检查底盖机设备就绪， 确认底盖机设备完好，开启底盖机，安装好出焦保护桶，监护出焦过程，出焦后清理底盖机，待工艺班组吹扫入口线后关闭底盖机，检查底盖机汽封投用情况。高压泵岗位得到顶盖机岗位可以操作指令后，到达现场按要求选塔选泵，通知厂调度，焦化装置启动 4350kw 高压水泵出焦，出焦结束后停泵。吊车岗位按要求配合出焦时倒焦，装车。 （从企业安全规程中摘录）（三）设备状况：作业用起重机为两台抓斗桥式起重机，2014 年 8 月 11日经抚顺市特种设备监督检验所检测合格，具体技术参数见附件。 （详见附件）（四）作业防护设施完好情况：焦炭塔作业平台护栏完好，通往吊车维护平台的斜梯符合标准，焦池有全封闭护栏，维护平台两侧有完好护栏，临装置侧有多处标准斜梯通往平台，使平台兼工作走台与应急通道。二、事故经过及救援情况2015 年 1 月 21 日，按生产计划， 2#焦塔 12：30 分放水，14：30 分出焦。下午13时25 分， 底盖工人刘森独自一人来到12.5 米高的底盖机岗位平台，做出焦前的准备工作。13：55 分，底盖机岗位的另一工人韩昌龙也来到12.5 米平台，刘森与韩昌龙一起到工艺外操岗休息小屋内找到工艺员李延安，询问放水情况。得知水尚未放完后，韩昌龙又回到了车间休息室，刘森一人继续在岗位做准备工作。14 时 15 分至 14 时 38 分之间，刘森上到了焦池东侧 0.8 米宽的通道（也做维护平台使用）上，观察放水情况。由安全人之家 于焦池有全封闭护栏阻隔，需要在通道南部距 2#塔 15