东北制药集团股份有限公司研究院 “9·4”科研试验事故调查报告.docx

东北制药集团股份有限公司研究院 “94”科研试验事故调查报告2020 年 9 月 4 日 9 时 05 分，东北制药集团股份有限公司研究院实验室发生爆炸事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 120 万元。依据 中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例规定，由市应急管理局牵头，联合市公安局、市总工会等部门组成事故调查组，开展调查工作。调查组经过现场勘察、询问当事人、查阅相关资料，认定了事故发生的经过、原因、性质，提出了整改和防范建议。一、事故发生单位及相关业务情况东北制药集团股份有限公司，营业场所为沈阳市经济技术开发区昆明湖街，许可经营项目为原料药、无菌原料药、食品添加剂、饲料添加剂、危险化学品生产。东北制药集团股份有限公司研究院（简称研究院） ，主要负责新产品研发工作。二、发生事故的科研试验基本情况（一）项目来源及立项评估情况2020 年 4 月，研究院按照国家药品管理局药品评审中心通知要求，启动某项目补充研究研究工作。6 月 2 日，研究院研发员张某某、李某编制某某研究开题报告 ，确定总体试验项目。6 月 3 日，院长组织召开某项目研究安全评估会议，会议确定在安全前提下开展研究工作。7 月 29 日，院长组织召开某项目研究方案安全评估会议，该项研究为某项目研究的一部分，会议确定在安全的前提下开展杂质合成工作。7 月 31 日，研发员毕某某编制某某研究方案 ，经院领导批准，对试验工作内容和安全注意事项进行了明确。（二）事故发生前试验研究状态某项目部分的试验，由研究院研发员毕某某、张某承担。9 月 2 日，按照试验计划，毕某某、张某两人进行合成试验。在该化学反应试验中，以某酸为起始原料，与某物在某溶剂中反应，进行制备化合物。9 月 3 日，某合成反应结束，张某向分析部门提供了目标化合物的样品。待鉴定结果出来后处理反应溶液。9 月 4 日 8 点 30 分，张某获得了检测结果：合成的目标化合物纯度较之前有所提高，但也仅有 20%左右。三、事故发生的经过及救援、善后情况（一）事故经过及救援情况9 月 4 日 9 点 05 分，研究院实验室发出一声闷响，对面工作室员工皮某某立即开门查看，看到张某打开实验室房门，身体摇晃走出实验室（实验室内无其他人员） ，其腰部衣服和右臂都有明显的血迹，皮某某赶紧上前扶助，张某随即侧卧倒在了实验室门口，左上臂仍有鲜血流出。皮某某赶紧呼救，又拿来绑绳为张某捆胳膊止血，并大声喊其名字呼唤苏醒，其他人员闻讯后也赶到现场，现场人员使用实验室配置的急救箱给张某包缠伤口止血，皮某某又剪开张某所穿着的防静电服，查找伤口并包扎止血。有同事开始拨打 120，不久张某出现呕吐现象。9 时 20 分许，120 救护车到达现场，对张某进行心脏复苏抢救后，将其送到经济技术开发区医院进行抢救。10 时 20 分许，医护人员经过抢救，认定张某因爆震伤造成失血性休克，呼吸心跳骤停死亡。（三）善后情况事故发生后，东药集团公司主要领导立即赶赴现场，请 120 急救人员全力救治。伤者送往医院后，公司积极配合医院进行抢救提供事故信息。公司成立了由周某为组长的事故善后小组，积极与家属沟通，协助家属处理善后事宜。9 月 27 日，东药集团公司与张某家属达成赔偿协议。9 月 28 日，张某遗体火化，善后工作结束。四、事故原因分析鉴定情况事故发生后，调查组对现场进行了勘验，聘请沈阳化工研究院有限公司化工安全技术与工程中心（应急管理部化工过程本职安全技术创新中心） 、大连天籁安全风险管理技术公司、沈阳药科大学等机构和专家，对试验反应风险进行评估、对事故原因进行分析。（一）现场勘验情况事故发生地点为研究院实验室，该实验室通风、照明、加热等条件正常合理，日常操作管理制度健全，有日常隐患排查记录，为规范的有机合成实验室。爆炸中心点位于试验台，台面为 10mm 厚度的防酸碱、防静电的理化板，材质为树脂材料，爆炸造成试验台呈直径约 240mm 圆形破损口。对现场存放的各类试剂进行查验登记，未发现强氧化剂类试剂，并经过询问有关人员，排除试验各环节使用添加此类试剂的可能。根据研究院一楼走廊监控显示，9 月 4 日张某上班进入研究院时未携带其他物品，排除外来爆炸物的因素。实验室各类试剂均为常规原料。爆炸发生时试验台周围无加热设备，排除了因外界热源造成爆炸的可能性。1.经对现场不同方向散落的玻璃碎片的对比，发生爆炸的试验器具为抽滤瓶，是试验后处理过程中使用的玻璃器皿。该抽滤瓶使用时需配合漏斗（瓷质）和抽滤垫（橡胶材质） 。事故现场，漏斗和抽滤垫落在爆炸点周边，且抽滤垫扭曲、破损严重，佐证了爆炸发生在抽滤瓶中。2. 沈阳化工研究院有限公司和大连天籁安全风险管理技术公司、 沈阳药科大学的专家组，对现场采集的棕黄色粉末进行液相色谱-质谱联用分析，认定棕色