机组启机过程中人员误操作引发烧瓦恶性事故.docx

《机组启机过程中人员误操作引发烧瓦恶性事故》讲解了2002年10月16日5号机组小修后启动期间发生的严重安全事故全过程及原因。事故发生当日，在机组达到冲转条件并到达额定转速后，司机停运高压启动油泵，触发“润滑油压低停机”信号，自动掉闸并联启交流润滑油泵。运行人员错误判断油压异常原因，并再次挂闸停泵导致轴承断油，引发多块下瓦乌金烧损和部件损坏的恶性后果。《机组启机过程中人员误操作引发烧瓦恶性事故》描述了事故原因为规程执行不力、未严密监控参数变化以及交流润滑油泵未及时恢复联锁等问题，并指明高压启动油泵出口逆止门销轴缺失致使主油系统循环故障也是重要成因之一。文档还阐述暴露的问题包含运行人员严重违章操作、现场指挥混乱和系统熟悉度不足等关键环节漏洞。在防范措施方面，该文提出加强设备监管及落实防重大事故要求、完善系统阀门管理流程、优化停泵操作顺序及提升反习惯性违章力度等诸多细化规定与管理改进建议。

《机组启机过程中人员误操作引发烧瓦恶性事故》适用于火力发电厂或具有同类汽轮机组运行场景的相关电力企业，特别针对从事汽轮机组日常操作和维护工作的技术人员和管理人员，以及承担机组运行监护责任的安全管理部门工作人员。涉及的具体岗位包括但不限于运行司机、单元长、现场巡检员等。该文件对各企业中制定更完善的运行制度、明确岗位操作职责和增强检修质量标准也具有广泛指导价值。