唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司“2·14”机械伤害事故调查报告.docx

唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司“214”机械伤害事故调查报告2014 年 2 月 14 日 1 时 50 分左右， 唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司在首钢京唐钢铁联合有限责任公司炼钢作业部钢渣区进行料渣清理作业时，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 60 万元。事故发生后，唐山市安监局、曹妃甸区委区政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经曹妃甸区人民政府同意，2 月 18 日，成立了由工业区安监局、工业区监察局、 工业区工会、 工业区社会事业部等有关单位人员参加的“唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司214机械伤害事故调查组”（以下简称：事故调查组） ，对事故展开全面调查。事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、查阅资料、调查取证、询问有关人员，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质,提出了对责任单位和责任人员的处理建议，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位概况及合同签订情况（一）唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司。唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司成立于 2009 年 7 月27 日，企业类型为有限责任公司，法人代表张进科，注册资金叁佰万元，工商注册号：130298000002462，公司位于首钢京唐钢铁联合有限责任公司院内，实际负责人张风仪。该公司主要承接首钢京唐钢铁联合有限责任公司炼钢部钢渣车间的钢渣加工。公司现有职工 120 人，安全管理人员 1人。（二）首钢京唐钢铁联合有限责任公司。首钢京唐钢铁联合有限责任公司成立于2005 年10月9 日,企业类型为其他有限责任公司，法人代表王青海，注册资金贰佰陆拾玖亿玖仟叁佰陆拾万元，工商注册号：130200000026210，公司位于曹妃甸工业区。该公司下设炼铁、炼钢、热轧、冷轧作业部等 16 个部门，38 个分厂，131个作业区，公司现有职工 11000 人，公司设有安全管理部，专职安全管理人员 68 人，兼职安全管理人员 27 人。（三）合同签订情况。2013 年 4 月 11 日，唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司与首钢京唐钢铁联合有限责任公司签订首钢京唐钢铁联合有限责任公司钢渣项目生产承包外协合同 ，唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司负责对所有首钢京唐钢铁联合有限责任公司来渣加工处理和钢渣间的设备操作。双方签订了外协项目安全协议书 ，就双方在施工作业、设备维修方面有关安全生产管理的职责、权利和义务等内容做了明确规定。二、事故发生经过与救援过程（一）事故发生经过。2014 年 2 月 13 日 19 时 30 分，唐山市曹妃甸工业区侨丰钢渣服务有限公司清扫班班长张增元带领本班工人李晓峰 （2 月 13 日刚调入该班组） 、刘加厂、孙庆萍接班。接班后班长张增元组织召开班前会安排布置当班工作，强调当班安全注意事项，同时张增元明确当班的工作任务是负责首钢京唐钢铁联合有限责任公司炼钢部钢渣车间脱碳线棒磨机皮带钢渣清理工作。张增元安排李晓峰负责 2#大倾角皮带机钢渣清理工作，刘加厂负责 3#大倾角皮带机钢渣清理工作，孙庆萍 6#皮带机钢渣清理工作。14 日 1 时 37 分左右，李晓峰负责的 2#大倾角皮带跑偏导致底辊脱轨，班长张增元通知中控室，要求对 2#大倾角皮带和棒磨机进行停机处理。1 时42 分左右故障处理完毕，张增元通知中控室运行 2#大倾角皮带机。随后张增元组织刘加厂、 孙庆萍帮助李晓峰清理 2#大倾角皮带处地面上的积料（用铁锹将地面上的积料铲入皮带上） 。1 时 46 分左右，在清理完大部分积料后张增元、刘加厂、孙庆萍返回休息室，李晓峰继续清理。1 时 48 分左右，李晓峰在清理 2#大倾角皮带处地面的积料时，不慎被皮带卷入。（二）事故救援过程。1 时 50 分左右，刘加厂从休息室返回 2#大倾角皮带机时，发现李晓峰腿部夹在皮带和皮带架之间，身体下垂。刘加厂立即通知班长张增元，张增元赶到现场后拉动皮带紧急制动关停了 2#大倾角皮带机，并用对讲机通知了调度长张志杰。张志杰赶到现场后，立即组织人员进行抢救，并向公司负责人张风仪报告了情况。2 时 15 分左右，李晓峰被救出，并送往曹妃甸区附属医院救治。经抢救无效，李晓峰于当日 3 时 34 分死亡。（三）事故迟报经过。事故发生后，因侨丰公司忙于对遇难者的抢救，直到当日 12 时左右，该公司负责人张风仪向曹妃甸工业区中港派出所报案，张风仪误认为向当地公安机关报案，就是向当地政府报告了事故情况，故未向安全生产监督管理部门报告情