“9•24”机械伤害事故.docx

“924”机械伤害事故2007 年 9 月 24 日，某局一公司施工一机组在兰州市榆中县新营乡魏家河村（兰郑长管道工程第一标段 AB089-ABO90 桩）作业时，发生一起亡人事故。一、事故经过2007 年 9 月 24 日，管道局一公司施工一机组在兰州市榆中县新营乡魏家河村（兰郑长管道工程第一标段 AB089-ABO90 桩）作业。13:30 分，机手张某某驾驶焊接工程车完成填充作业任务后，向预定施工点爬坡迁移。在行驶距预定停靠点约 8 米处(该处坡度约 18 度 38 分)，张某某感觉车辆动力不足，采取加油措施后，仍无改善，车辆开始倒滑，在刹车无效，下滑 15 米左右时，张某某认为滑速过快已无法控制，从车内跳出。焊接工程车继续加速下滑至约 70 米处，撞击到已组焊的管段，从管段与正在进行作业的第 4 台工程车之间通过，相继撞到正在作业的焊工王某某、修理工周某某和质检员张某。焊接工程车继续下滑过事故地点约 44 米后，撞击到作业带旁管子短节后自行停止。 事故发生后，正在现场的 HSE 监督员贾某于 13:36 分拨打 120 急救电话，并向项目部汇报，组织现场营救。13:50 分左右将伤员送到榆中县第二人民医院进行抢救。15 时 40 分，3 名伤员经抢救无效，相继死亡。二、事故原因（一）直接原因1、经甘肃省兰州市事故调查组初步认定事故直接原因是突发性机械故障脱档，操纵失控，造成设备下滑。2、事件突发时，操作手没有适时采取适当的应急措施，避免车辆下滑。（二）间接原因1、焊接工程车前进一档经常使用，齿面的磨损远大于其它档位（但没有超出标准） ，当外力忽然改变时，产生“脱档”故障的几率加大。2、变速箱换档锁定机构功能失效，为焊接工程车爬坡行驶中“脱档”提供了可能。（三）管理原因施工现场属于坡地，对施工风险识别不全面，施工设备迁移爬坡缺乏有效监督。