中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司“9·17”机械伤害死亡事故调查报告.docx

中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司“917”机械伤害死亡事故调查报告中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司“917”机械伤害死亡事故调查组：中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司“917”机械伤害死亡事故调查报告的请示 （沪安事故调201510 号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请事故调查组相关单位依照法律法规的规定，认真落实对事故责任单位的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。上海市安全生产监督管理局2014 年 11 月 30 日中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司“917”机械伤害死亡事故调查报告2015 年 9 月 17 日凌晨 1 时许，中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司运抢作业人员在上海宝钢新日铁汽车板有限公司镀锌分厂现场作业过程中，发生一起机械伤害事故，事故造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和上海市实施 生产安全事故报告和调查处理条例 的若干规定（沪府发 200912 号） ，市安全监管局会同市监察局、市公安局宝山分局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：一、基本情况（一） 事故相关单位情况1.上海宝钢新日铁汽车板有限公司（以下简称宝日公司） 。法定代表人：樋口真哉。住所：上海市宝山钢铁股份有限公司厂区内纬五路冷轧综合楼。经营范围：生产冷轧钢板和热镀锌钢板，钢铁产品的国内外销售（含批发）并提供相关服务。2.中冶宝钢技术服务有限公司第二分公司（以下简称二分公司） 。负责人：钟建华。住所：上海市宝山区宝泉路 1 号 72 幢2。经营范围：冶金设备、工程机械、机电设备维修等。（二） 合同签署情况1.宝日公司（甲方）与二分公司（乙方）签订设备常规检修业务外合同（合同编号：BNA150127） 。双方约定：甲方委托乙方承担甲方设备常规检修业务。合同有效期为 2015 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日。2.宝日公司设备管理室（甲方）与二分公司冷轧队（乙方） ，于 2015 年 1月 29 日签订二分冷轧队运抢技能培训协议书 ，双方约定由甲方对乙方检修人员进行运抢技能培训，以确保 2015 年下半年二分冷轧队运抢人员在宝日区域检修范围内的运抢业务工作正常有效开展。培训期限自 2015年 2 月 1 日至 2015 年 6 月 30 日。二、事故发生经过和救援情况2015 年 9 月 17 日凌晨 1 时左右， 宝日公司生产部镀锌分厂的 C408 机组入口焊机处，操作工黄建刚发现焊机废板运输带卡阻，在自力挂牌处置后，仍无法排除故障，即电话通知二分公司的运抢作业人员。1 时 5 分左右，运抢作业人员庞德全到现场。在与黄建刚沟通了解情况后，庞德全从钢板运输带下方的通道进入设备内部，站立在焊机传动侧位置北侧的水泥平台上，对焊机进行观察。此时整台设备尚处于卷板作业过程中。1 时 10 分左右，庞德全要求黄建刚将焊机的 C 型架从工作侧移至传动侧。黄建刚在确认庞德全在原站立位置后，操作焊机移动，并至操作面板右侧进行观察，发现庞德全已被卡在 C 型架和电气柜间。事故发生后，黄建刚立即按下急停按钮，并电话通知附近作业人员。1 时30 分左右，120 急救人员到达现场，将庞德全送往上海交通大学医学院附属第三人民医院急救。3 时 55 分，庞德全经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一） 事故伤亡情况死者，庞德全，男，50 岁，辽宁省昌图县人，与中国第十三冶金建设公司上海公司六公司签订劳动合同（该员工因中冶集团内部业务整合造成其人事劳动关系发生变更，其与十三冶签订的原劳动合同关系由二分公司承担，原劳动合同有效） 。（二） 直接经济损失事故造成直接经济损失约 85 万元。四、现场勘查情况和鉴定情况（一） 事故发生地点位于宝日公司镀锌分厂的 C408 机组，该机组钢带运行轨迹为南北向。（二） 发生事故的焊机位于钢带运行轨迹西侧，焊机的操作面板位于钢带运行轨迹东侧，焊机 C 型架的运行轨迹为东西方向往复运动。（三） 焊机操作面板东侧有一操作室，离地高度约 2.8 米。该操作室有钢制扶梯可直接通往焊机操作面板位置及地面。（四） 焊机操作面板北侧，钢带运行区域下方有一通道，宽约 0.8 米，高约 2 米。通道上方及左右两侧均有钢结构支架。（五） 通道的西端设有 1 架钢制垂直爬梯，通过该垂直爬梯可进入电气柜平台。电气柜平台离地高度约 1.9 米。（六） 通道的南侧为焊机，自地面到焊机 C 型架，共有 2 个平台：设备基础水泥平台，离地高度约