市北区“12.13”青岛华夏职业学校厨房运餐梯机械伤害事故调查报告.docx

市北区“12.13”青岛华夏职业学校厨房运餐梯机械伤害事故调查报告2017 年 12 月 13 日 8 点 20 分许，青岛华夏职业学校厨房运餐梯发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。市北区人民政府根据市安委会办公室 2018年 4 月 20 日印发的关于由市北区人民政府对“1213”亡人事故进行调查处理的通知 ，按照生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第 493号令）和山东省生产安全事故报告和调查处理办法 （省政府第 236 号令）的规定，成立了由区安监局、区总工会、区市场监管局、青岛市公安局市北分局等部门和单位组成的事故调查组，并邀请市教育局、区纪委监委参与了事故调查工作。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，对事故性质取得一致意见，现将有关情况报告如下：一、事故设备、相关单位及其他情况（一）事故设备情况1、设备品种：自制运餐专用升降设备（以下简称“运餐升降设备”）2、设计、制造单位：山东省全兴厨业有限公司3、基本技术参数： （1）额定载重量为 250kg； （2）额定速度 0.4m/s； （3）层站数：3 层 3 站。4、设备无整机使用、维护说明书。5、设备运行原理：该设备是根据操作者给出的指令信号自动运行的升降设备。正常状态：当设备收到操作者通过按键发出的上行或下行信号时，制动器通电闸瓦张开与制动轮脱离，驱动电机转动带动货厢上下运行，到达预定层站时，闸瓦失电抱住制动轮，驱动电机停止运行。当层门打开时，验证层门开启的安全连锁装置动作，门安全回路断开，驱动电机处于失电状态停止转动，货厢停止运行。当层门关闭后，门安全回路连通，驱动电机通电，可根据操作者指令牵引货箱上下运行。非正常状态：在层门开启或尚未关闭的情况下，如人为触碰到验证层门的安全连锁装置开关（设在每层层门处） ，使门安全回路连通（此时层门开启或尚未关闭） ，驱动电机通电牵引货箱上下运行。（二）事故相关单位情况1、运餐升降设备制造和维保单位：山东省全兴厨业有限公司， （以下简称“全兴厨业公司”） ，统一社会信用代码：91371625167155266U7-2，类型：有限责任公司，住所：博兴县店子工业园，法定代表人：郑田玉，注册资本：伍仟壹佰陆拾万元整，成立日期：2003 年 6 月 13 日，经营范围：不锈钢食品机械、厨房及炊事金属用品制造、设计加工销售；钢材、酒店用品、家用电器销售；制冷设备、清洗消毒设备、机械设备的销售及维修；家具、办公家具及整体橱柜设计安装销售；传菜梯、五金建材、建筑装饰材料销售；厨房亮化系统及监控系统安装销售；塑料制品餐具销售；备案范围内的进出口业务。2、运餐升降设备使用单位：青岛康盛德餐饮管理服务有限公司（以下简称“康盛德公司”） ，统一社会信用代码：91370203568570057Y，类型：有限责任公司（自然人投资或控股） ，住所：青岛市四方区德兴路 66 号院内 66号，法定代表人：姜圣德，注册资本：伍佰万元整，成立日期：2011 年02 月 21 日，经营范围：餐饮管理服务，酒店管理，餐饮信息咨询及会展服务，物业管理，家居及办公场所保洁服务；批发：五金机电（不含小轿车） ，化工产品（不含危险品） ，办公用品，日用百货，工艺品，鲜水产品；房产中介。3、运餐升降设备所有权单位：青岛华夏职业学校（2016 年 6 月 2 日，由原青岛华夏职业教育中心更名为青岛华夏职业学校） ，属市教育局直属管理，社会信用代码：12370200427402199L，法定代表人（校长） ：陈作亮（2017 年 8 月开始任现职务） ，地址：青岛市嘉善路 48 号，经费来源：全额预算管理。（三）项目招投标、安装验收情况2015 年 12 月 8 日，市教育局委托青岛和信投标代理有限公司对青岛华夏职业教育中心厨房设备采购项目（二次招标）以及其相关服务以公开招投标方式组织政府采购。项目编号：T-20150917-037、T-20150917-022，采购设备均为厨房设备，包括洗碗机、消毒蒸车、咖啡机、多功能扫地机、保鲜柜、土豆去皮机、土豆切丝机、餐厨垃圾桶、保温箱、运餐梯。招标文件中运餐梯的主要技术参数为：最大载重大于等于 400kg，三层三站、不锈钢外呼盒带楼层蜂鸣器；保护功能：超载保护、电动机过载保护、超速保护、短路保护、缺项保护、急停保护、限位保护；井道尺寸WxD1540mm1300mm；提升高度 12000mm；包括产品的旧梯拆除及新设备设计、制作、包装、保险、运输、装卸、安装、验收、保修、土建、线材；带控制柜及不锈钢外呼盒。全兴厨业公司于 2016 年 1 月 21 日被确定为中标单位后，青岛华夏职业学校与其签订了采购合同（无签订时间） ，合同中明确由