凌源钢铁股份有限公司第二炼铁厂“4·3”机械伤害死亡事故调查报告.docx

凌源钢铁股份有限公司第二炼铁厂“43”机械伤害死亡事故调查报告2017 年4 月3 日20时15分左右， 凌源钢铁股份有限公司第二炼铁厂TS102上料主胶带机尾轮处发生一起机械伤害事故，造成 1 名当班称量工当场死亡，直接经济损失约为 80 余万元。事故发生后，市安监局与公安局立即派员赴现场了解、核实事故情况，随后依据生产安全事故报告和调查处理条例及辽宁省安全生产条例 ，市安监局与监察局、公安局、总工会等部门人员组成“43”凌钢生产安全事故调查组，并邀请市检察院派员参加调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况凌源钢铁股份有限公司（以下简称凌钢股份公司）是经辽宁省体改委（辽体改发1993第 154 号）批准,于 1994 年 5 月 4 日由原凌源钢铁公司(1997年 12 月 29 日改制为凌源钢铁集团有限责任公司)独家发起,以定向募集方式设立的股份有限公司。凌钢股份公司是凌钢的主体，2000 年在上交所挂牌上市。主营业务为冶金产品(含副产品)生产、经营、开发；经营产品的进出口业务； 以下由取得有关行政审批或许可的本公司独资公司经营:黑色金属矿石开采,黑色金属矿石洗选及深加工,冶金项目的科研、设计、安装及管理,公路运输,铁矿石及铁精粉采购。凌钢股份公司是凌钢集团唯一的钢铁产品生产单位，现有年产钢能力600 万吨，主要设备包括高炉五座，转炉六座，连续棒材轧线五条，高速线材轧线一条，中宽热带轧线一条，焊接钢管生产线九条。凌钢股份公司第二炼铁厂（以下简称第二炼铁厂）是凌钢股份公司的主体生产厂之一。生产工序环节主要利用混匀矿、精矿粉等人造富矿，高炉冶炼设施为炼钢提供合格生铁。 现有职工 461 人， 主要设备包括 1 座 2300m3高炉，1 座 240m2 烧结机，1 条 200 万吨链篦机-回转窑，ZGM95 中速磨机两台， DQL800/1400-39 臂式斗轮堆取料机两台。 设有生产技术科， 设备科，经营科，安全科，综合办公室 5 个科室，2300m3 高炉工段，240m2 烧结机工段，回转窑工段，喷煤工段，新区原料工段 5 个工段。（二）事故设备参数高炉上料系统由 TS102 上料主胶带机及转运站组成。入炉矿石、焦炭等炉料经过称量后卸至 TS101 上料胶带机上，再通过转运站转运到 TS102 上料主胶带机，由主胶带机运至炉顶料罐。上料主胶带机主要参数：带宽 1.6m，带速 2m/s，水平长约 320m，倾角上料主胶带机采用 4 机双驱动滚筒传动装置和垂直拉紧装置。传动装置设在上料主胶带机通廊下中间部位的机械室内。胶带机上配有防逆转装置、跑偏开关、事故拉绳开关、速度监测装置、纵向撕裂监测装置等保护装置。（三）伤亡人员情况死者：盖某，男，58 岁，汉族，凌钢股份公司第二炼铁厂称量工，本岗位工龄 4 年。（四）事故现场情况据现场勘察， 死者盖某侧躺在主胶带机尾轮与增面轮之间下方靠近增面轮处，血液和少许身体组织散落其周围，头部临近竖梯一侧，面向尾轮间入口， 颅脑破裂变形， 安全帽和破碎的铁锹木把及手电筒碎片散落在其旁，全身扭曲，左脚弯曲，右脚担在尾轮另一侧的钢制支架上，身体外侧有少许堆装物料，铁锹头倒扣在 2 米外竖梯挡板远端。二、事故经过及报告现场监控录像显示（后经比对监控时间滞后于实际时间约 55 分钟） ，4 月3 日 20 时 02 分 ，丁班（工作时间：16 时至 24 时）称量工盖某独自一人来到主胶带机尾轮间，拿着手电从多个角度对尾轮下方区域往复巡视了两圈，于 20 时 07 分拿起铁锹从上料竖梯旁空隙处钻进皮带机下方，在其下方区域活动，不时有手电光亮从下方射出。20 时 15 分，尾轮上方皮带上突然显现出暗色不规则条状图案，20 秒后恢复正常显示图案，但其后盖某的手电筒再无光亮射出，亦未见盖某走出。21 时 20 分，同班同岗位称量工邵某发现尾轮下方的盖某，立即层报至公司各级领导，急救中心急救人员和公司相关人员迅速赶到现场，经急救人员现场查看确认其已死亡。22 时许，朝阳市安全生产监督管理局接到该起事故报告。三、事故原因及事故性质（一）直接原因（1）盖某当班作业过程中，违反带式输送机安全规范 （GB14784-2013）中关于“带式输送机运转期间，不应进行清扫和维修作业”的规定，在主胶带机运行时进入到主胶带机尾轮下方清料，被转动的皮带带入挤压致死。（2）作业现场安全防护不到位，主胶带机尾轮两侧间隙过大，屡次发生作业人员从空隙处钻入下方的情形，缺少有效的物理防护