江苏比斯特建设有限公司“12·28”机械伤害事故调查报告.docx

江苏比斯特建设有限公司“1228”机械伤害事故调查报告2016 年 12 月 28 日 9 时 50 分左右，江苏比斯特建设有限公司在湖滨新区晓店镇学成路与三峰路交叉路口附近顶管施工过程中，发生一起机械伤害事故。该事故致一人死亡，直接经济损失约 90 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规，根据宿迁市人民政府授权，市安监局牵头，会同市监察局、公安局、住建局、总工会、湖滨新区管委会组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加， 依法对该起事故进行了调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将相关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位情况江苏比斯特建设有限公司，即原宿迁市比斯特顶管工程有限公司，2016 年12 月 23 日变更营业执照，现注册住所：宿迁市洪泽湖路 88 号皇冠国际公寓 1 幢 302 室，法定代表人：丁昶，注册资本 1088 万元整，类型：有限责任公司，经营范围：“管道无开挖工程，市政配套工程施工。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）”，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包叁级。公司实际负责人：闫玲。（二）工程相关情况2016 年 11 月 16 日 20 时 13 分， 国网江苏省电力公司宿迁供电公司发现湖滨新区晓店镇 10KV121 井架线三峰路过路电缆发生接地故障。11 月 17 日下午，供电公司配电运检室的运维人员夏泰宝带着抢修单位江苏志诚送变电工程有限公司的检修部负责人吴东到现场勘察、协商维修方案。初步提出了从 10KV121 井架线 068 号杆到 069 号杆过路顶管施工和从 068 号杆到069 南-1 号杆过路顶管施工两种维修施工方案。 因需要综合考虑相关因素，事故发生前，供电公司未形成最终维修方案。2016 年 12 月初，闫玲从吴东处得知学成路与三峰路交叉路口附近可能需要过路顶管施工的信息。12 月 12 日，在供电公司未形成最终维修方案的情况下，根据对现场情况的判断，闫玲安排公司带班工人方大胜带人进行从 10KV121 井架线 068 号杆到 069 号杆过路顶管施工。2016 年 12 月 15日、16 日，方大胜带人完成了从 10KV121 井架线 069 号杆（入土点）向068 号杆（出土点）过路顶管施工工程的顶管出土部分，12 月 17 日至 26日该工地一直停止施工，工人将钻机（制造单位：深圳市钻通工程机械股份有限公司，型号：ZT-40B 型非开挖铺管钻机）运离施工现场。12 月 27日下午，方大胜带人再次将钻机运到 68#杆处，准备完成后续的施工任务。按计划，施工人员还将依次进行300mm、400mm、500mm、600mm扩孔钻头四次扩孔，2 根200mm 管道的回拉铺管施工。本次事故发生在用300mm 扩孔钻头进行扩孔的过程中。二、事故发生经过、应急救援情况（一）事故发生经过2016 年 12 月 28 日 7 时 3 分左右， 江苏比斯特建设有限公司带班工人方大胜及作业人员沈继军、晁祥文、周西权、邱沭文到达学成路与三峰路交叉路口西南角，进行施工前准备。完成准备工作后，方大胜在入土点处负责操作钻机，晁祥文和周西权在钻机处负责接卸下的钻杆，沈继军和邱沭文到出土点处负责续接钻杆。钻杆长约 3 米，一端螺纹一端螺母，续接钻杆时，邱沭文站在前面（相对靠近钻机）负责把钻杆螺母端和螺丝端对正，沈继军在后面捧着钻杆螺丝端进行协助。拉钻杆过程中，卸钻杆与续接钻杆交替进行。拉出一根钻杆后，入土点操控钻机让地下钻杆停止旋转，通过动力头反转卸掉拉出的钻杆，同时出土点一侧抬起钻杆准备续接；当操控钻机再给进动力头时，地下钻杆开始旋转，出土点一侧通过把上下钻杆螺母端和螺丝端接头对正，利用地下钻杆的旋转拧上钻杆。至 9 时 50 分左右，沈继军和邱沭文在续接第四根钻杆时，沈继军突然提醒邱沭文注意，邱沭文回头看到沈继军的长大褂被缠到钻杆上、人被绞起随着钻杆转动。（二）救援及现场处置情况事故发生后，现场人员把沈继军从钻杆上救下来，拨打了 120 救护电话，医护人员到场进行检查后确认沈继军已经死亡。三、事故原因分析（一）事故直接原因1、在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装。施工过程中，连接在钻机上的地下钻管处于旋转状态，从业人员邱沭文穿着长大褂从事续接钻杆作业，衣服被绞到发生事故，是事故发生的直接原因之一。2、开动、关停机器时未给信号。施工过程中，作业环节密切相关的两处作业区域间隔着三峰路