中石油西北气矿甲醇厂“7.16”机械伤害事故.docx

中石油西北气矿甲醇厂“7.16”机械伤害事故一、事故简介2010 年 7 月 16 时 15 分， 中石油西南油气田分公司川西北气矿甲醇厂在维修;3 号循环水轴流风机更换扇叶过程中，轴流风机突然启动，造成 2 人死亡，1 人重伤经抢救无效死亡，1 人轻伤。二、事故经过2010 年 6 月 19 日，甲醇厂工程车间在巡检过程中，发现循环水凉水塔3#轴流风机叶片断裂，车间向调度室进行了汇报。6 月 21 日甲醇厂生产会决定作为厂自控项目进行整改。因无更换轴流风机的叶片，工程车间于 6月 21 日上报了材料采购计划，7 月 12 日材料到厂。7 月 12 日，厂生产周会安排对循环水凉水塔轴流风机叶片进行更换。7 月 13 日上午，由检修车间技术员陈某某组织编制更换 3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案 、 更换 3#凉水塔轴流风机扇叶动火应急预案 、 更换 3#凉水塔轴流风机扇叶动火方案 、并组织完成工作前安全分析，上述方案由维修车间主任段某某审核，甲醇副厂长谭某某批准。7 月 13 日下午，维修车间发出2010 年甲醇厂检修派单 ，安排钳工班组织人员进行循环水装置 3#凉水塔轴流风机维修准备。7 月 14 日，办理了作业许可证和危险作业许可证后，钳工班进入现场，由工程车间操作工陈某某签字确认后施工并实施现场监护。当天拆除完断裂的轴流风机叶片，开始等候调度室送外加工的不锈钢螺栓。7 月 16 日 14 时 30 分左右加工的螺栓到厂， 由钳工陈某带领 6 人上凉水塔顶作业，其中 5 人（陈某、马某某、陈某、刁某某、高某某)进入轴流风机风筒内作业，2 人（胡某某、唐某某）在风筒外配合和监护。同时属地单位工程车间派出循环水岗操作员刘某到现场监护。 16 时维修车间主任段某某到作业现场，组织风机扇叶安装作业。16 时 50 分开始进行遮雨罩安装工序。同时属地监督刘某离开作业现场上厕所后回操作值班室。17 时 10分段某某通知调度室彭某要求安排做试运风机准备，彭某随即电话通知工程车间操作班要求做好试车准备。操作工刘某接电话后向班长李某某汇报调度室通知准备试启风机。两人共同到配电室，班长李某某合上 3#轴流风机主空气开关 QA，风机突然启动，发生事故。三、事故原因分析1、现场勘测情况经绵阳巾支监局组织的事故调查组技术专家组(西南科技大学、 江油电力集团电气专家)对事故现场进行了勘测，按照排除法，确定循环水配电室3AP 3#开关柜和冷却塔 3#风机现场控制箱为勘测检查重点。开关柜本体:开关柜内接触器 KM 动作正常;控制回路动作正常;用 500V摇表检查控制回路对地绝缘约 600M，开关本体 7#, 9#线线间绝缘约600M；就地控制箱:控制箱外观腐蚀较较重;合闸按钮 1SB2 较正常复位位置凹进约 2-3 mm 该按钮背部接线柱有明显锈蚀痕迹，用万用表测试按钮断开位置阻值为兆欧级，按下按钮测试闭合位置接触电阻约 150，用 500V 摇表检查 7#、9#线线间绝缘阻值约 15M。现场检查控制回路动作正常、一次回路动作正常，表明此次冷却塔#3 风机电机误启动不具备明显可重复性，具有一定的偶然性。通过查看设计图纸，并结合现场勘测情况，技术专家组形成意见如下:该套装置 1999 年投运，投运时间较长。该控制箱为露天布置，控制面板未加装防雨罩，跳、合闸按钮常年暴露在外。现场检查发现该控制箱腐蚀较重，柜门关闭不严，合闸按钮背板及接线柱锈蚀严重，目测该按钮复位后较正常位置凹进约 2-3mm，闭合位置测试接触电阻约 150，用 500V摇表检查#7, #9 线线间绝缘约 15M，表明该按钮性能严重下降。2、直接原因经过事故调查技术组现场勘测分析，认定事故直接原因为合闸按钮 1SB2卡涩、粘连，未完全复位，处于导通状态，操作人员合上主空气开关 QA后，合闸回路接通，接触器 KM 动作合闸，导致电机误启动。3、间接原因未严格执行操作规程。7 月 16 日 17 时 15 分，当维修作业即将完成，在现场指挥的车间主任通知做启动试运准备，循环水操作人员接到指令后，在没有按循环水装置轴流风机启运操作卡规定程序与作业现场确认的情况下，违章合上配电室轴流风机主空气开关，由于操作平台就地控制箱失去控制作用，致使轴流风机误启动，造成人员伤亡。设备维护保养不到位，隐患排查有死角。对轴流风机就地控制箱维护保养不到位，只注重了外观检查，忽视了腐蚀和老化的影响:在隐患排查过程中，没有及时发现启动按钮无法正常复位的隐患，致使隐患未及时治理导致事故发生。维修作业方案编制简单，重大作业风险未能识别。由于甲醇厂是首次进行风机叶片整体更换，维修车间编制的更换 3#凉水塔轴流风机扇叶施工方案存在缺陷，没有作业的具体内容，特别是断送电及试机作业要求。虽然此次作业按要求开展了工作前安全分析,但分析时仅对