烧结厂2009.7.15 沈某左臂绞断事故.docx

烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故1、事故经过 2009 年 7 月 15 日 10 时 20 分，烧结厂回转窑 1#皮带跑偏， 主控室操作工杨某通知王某找沈 某处理 1#皮带跑偏， 10 时 45 分，沈某用电话通 知杨某说处理完毕，可以起车了。10 时 50 分起 车，几分钟后，主控室操作员杨某从主控到电视 画面上看到沈某好象碰到手了，马上顺停，看到情况不好，然后全停，这时沈某打电话告诉杨某 手臂断了，杨某马上通知王某、于某等人马上去现场处理， 。11 点 10 分，沈某被送到医院抢救。2、事故分析 直接原因 沈某违章操作，没有按照操作要求停机处理， 在未停机状态下用擦机布垫皮带调整皮带跑偏， 左臂被运转中的皮带绞入，造成左臂拉断是造成 事故的主要原因。 沈某在第一次处理时，通知了主控室进行了停机处理，处理后发现皮带仍在跑偏，在没有通 知主控室停机的情况下就擅自进行处理跑偏，心 存侥幸，明知有绞入的危险，冒险蛮干。 间接原因 烧结厂领导和各级管理人员及安环处驻厂安全工程师，虽然针对近期下雨天气，物料潮湿带 水，皮带打滑跑偏的生产问题，在调度会做了强 调和安排，也传达到了操作员工，但是对于员工 的贯彻落实情况监督管理不到位。习惯性违章操作没有得到有效的纠正。烧结厂皮带伤人事故已 经发生多起，然而没有让员工真正的吸取事故教 训，在安全管理上存在漏洞，安全教育不到位， 责任制落实不严格，措施不到位。班组长履行工作职责有空缺。 班长康某班组安 全管理有缺陷，对于习惯性违章的现象纠正不及时。日常监督检查不细、不彻底。规章制度没有很好的贯彻落实。 班组班前、 班后会安全教育针对性 不强， 没有达到公司规定组织开展活动的要求和目 的，存在安全管理隐患。作业长对班组安全管理工作不细， 对于规章制 度执行情况底数不清， 安全责任制落实不到位， 班 组活动监督检查缺失。3、事故预防措施（1） 按照皮带工安全操作规程作业， 、 禁止在 不停机状态下处理皮带跑偏。 （2） 对需要处理皮带跑偏时时， 、 必须先通知 主控，停机停电，挂上检修牌，并设一人监护方可 进行作业，做好安全和互保措施。 （3） 驻厂安全工程师协助班组长要针对本作 、 业区的岗位习惯性违章进行严格查处。 对岗位操作 要认真分析并进行纠正。（4） 各单位要针对此次事故认真传达， 、 吸取 事故教训，举一反三，开展反违章活动，对于“三 违”人员进行待岗学习处理。