大庆炼化公司腈纶厂成品车间“12.28”机械伤害事故.docx

大庆炼化公司腈纶厂成品车间“12.28”机械伤害事故2007 年 12 月 28 日， 大庆炼化分公司腈纶厂成品车间打包岗位发生一起机械伤害事故，该起事故造成 1 人死亡。一、事故经过大庆炼化分公司腈纶厂成品车间短纤打包机 1442-Z03 由预压、 主压、 气压、液压等系统组成， 打包机型号为 H1801B 型， 由邯郸纺织机械厂制造， 2000年 12 月投入使用，负责腈纶短纤的包装任务。打包机的工作流程为将由切断机切好的短纤按照标准规格打包，入库。事故发生时，该打包机处在夹毛故障排除后的试机状态，当时该岗位有 2 名操作人员在现场。2007 年 12 月 28 日凌晨 0：05 左右，启动打包机 1442-Z03 进行预压操作时，预压头在下降过程中夹毛卡死。0：30 左右，保全工将监视窗打开，刘某与邢某二人开始交替站在升高为 1.7 米2 米高的手动电瓶车上进行清理夹毛作业，由另一名打包工吴某负责监护操作盘。预压头夹毛和上部积存的短纤基本清除后，班长刘某作开机准备。4：10 左右，班长刘某进行开机操作，但未能升起预压头，就在他转身上楼关闭风线总阀时，邢某被突然动作的预压头带入打包机预压头行程通道内。二、事故直接原因邢某安全意识淡薄，未按照腈纶厂打包机装置操作规程中规定的清理夹毛作业程序进行作业，在未确认可靠停机的状态下，盲目冒险将身体探入监视窗内执行清毛作业，被突然动作的预压头带入打包机内造成胸腹部复合损伤，送医院抢救无效死亡，是造成这起事故的直接原因。三、事故间接原因：1） 、当班班长刘某作为现场直接指挥者，未按照腈纶厂成品装置事故处理操作卡规定的步骤进行操作。在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的情况下，从事了手动试机作业，导致了事故发生。2） 、腈纶厂成品车间作为事故机械的直接管理使用部门，日常安全管理不严格，操作规程落实不到位，致使操作人员严重违章冒险作业，造成了这起事故。3） 、腈纶厂对员工日常安全教育培训不力，操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行，员工缺乏自我保护意识；日常安全检查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象，也是造成这起事故的间接原因。