余姚市马渚镇杰鑫吸塑包装厂“1·28”一般机械伤害事故调查报告.docx

余姚市马渚镇杰鑫吸塑包装厂“128”一般机械伤害事故调查报告2016 年 1 月 28 日 13 时许， 位于余姚市马渚镇斗门村的余姚市马渚镇杰鑫吸塑包装厂内发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 70 万元。按照安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，经余姚市人民政府授权，2 月 2 日，市安监局牵头市监察局、市公安局、市总工会等部门和马渚镇人民政府组成事故调查组，余姚市检察院应邀派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位的处理建议，同时也提出了事故防范及隐患整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况余姚市马渚镇杰鑫吸塑包装厂，个人独资企业，工商注册号330281000176315，投资人和主要负责人均为董建波，住所位于余姚市马渚镇斗门村，经营范围为塑料制品，五金件的制造、加工。（二）事故设备概况机械式裁料机，电机驱动，适用于单层或多层的吸塑片材及塑料等材料的成型冲裁，机器底部的一传动轴采取了局部防护（靠近作业台一侧设有防护挡板，底部缺少防护） 。二、事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过2016 年 1 月 28 日下午，倪玉美照常到余姚市马渚镇杰鑫吸塑包装厂上班，身穿连帽羽绒服，事发前在生产车间西北角操作机械式裁料机进行吸塑裁料作业。13 时许，倪玉美在弯腰进入裁料机底部时，其所穿羽绒服的帽子被裁料机底部的传动轴所绞，致使颈部被衣服紧紧勒住且无法呼救。（二）应急救援情况由于裁料机旁边所堆产品遮挡了视线，其他员工未能在第一时间发现事故情况。在一旁作业的另一名员工无意中发现倪玉美中断了裁料作业且不见其人，便走近查看情况，此时发现倪玉美被绞于裁料机底部的传动轴下方，便立即叫来其他员工先将其解救出来，并立即拨打了 110、120 电话，后将其送至余姚市人民医院抢救，终因伤势过重，倪玉美经抢救无效死亡。三、事故原因（一）直接原因1.倪玉美安全意思淡薄，衣着不规范，盲目进入裁料机底部危险区域。2.事故设备（机械式裁料机）机械传动装置安全防护不到位。（二）间接原因余姚市马渚镇杰鑫吸塑包装厂未有效落实安全生产主体责任。日常安全检查不够深入，未及时发现并有效治理机械传动装置安全防护不到位的生产安全事故隐患；企业内部安全生产教育培训不够深入，致使作业人员安全意识淡薄； 未按规定为从业人员提供工作服等劳动防护用品， 并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。四、事故性质经调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）倪玉美，安全意识淡薄，衣着不够规范，盲目进入裁料机底部危险区域，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。（二）余姚市马渚镇杰鑫吸塑包装厂，安全生产检查、教育培训工作不够深入、规范，未按规定为从业人员提供必要的劳动防护用品，并监督、教育按照使用规则佩戴、使用，对事故发生负有责任，建议市安监局依法对其作出相应的行政处罚。六、事故防范和整改措施为了深刻汲取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生,事故调查组提出以下事故防范和整改措施:（一）余姚市马渚镇杰鑫吸塑包装厂要充分认识安全生产工作的极端重要性，深刻反思，认真剖析事故原因，建立、健全并有效落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，强化安全生产检查和教育培训工作，加强机械传动装置的安全防护， 在危险区域、 岗位要设置醒目的安全警示标志、标牌,并按规定为从业人员配备必要的劳动防护用品并督促、 教育正确佩戴使用，切实履行好安全生产主体责任。（二）马渚镇人民政府要进一步加强安全生产监督管理工作，强化安全生产行政执法和宣传教育，不断提升辖区内相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能，尤其要突出对小微企业安全生产工作的监督检查，发现事故隐患要督促生产经营单位和个人及时有效治理，发现安全生产违法行为要严格依法予以查处，有效促进生产经营单位安全生产主体责任落实。