余姚市宇栋金属制品厂“12.17”一般机械伤害事故调查报告.docx

余姚市宇栋金属制品厂“12.17”一般机械伤害事故调查报告2017 年 12 月 17 日上午 7 时 30 分左右,位于余姚市低塘街道西郑巷村滨江路北 2 号的余姚市宇栋金属制品厂发生一起机械伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失 153.2 万元人民币。接到报告后,市安监局、市公安局低塘派出所、低塘街道办事处领导先后赶赴现场,要求该厂立即停工整改、消除事故隐患,并全力做好事故善后处置工作。按照中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等有关法律法规规定,12 月 20 日,经余姚市人民政府授权,由市安监局牵头,会同市公安局、市监察委员会、市总工会、低塘街道办事处组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场踏勘、调查取证等工作,查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和人员的处理建议,并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下:一、基本情况(一)事故单位基本情况余姚市宇栋金属制品厂,统一社会信用代码:92330281MA2AF9HB4C,类型:个体工商户,经营场所:余姚市低塘街道西郑巷村滨江路北 2 号,经营者:郑栋,实际负责人:郑建明,组成形式:个人经营,注册日期:2017 年 11 月 1 日,经营范围:金属制品、五金件、冲压件、汽车配件、五金工具的制造、加工;模具材料、模板的加工。(二)事故设备基本情况4000 千牛双盘摩擦压力机,产品型号:J53-400D,制造厂家:青岛腾源达锻压机械有限公司,公称力:4000KN,允许最大工作力:6300KN,电动机功率:30KW。 使用说明书关于“压力机的安全维护”中规定:“管理使用以及维护保养摩擦压力机的一切工作人员应熟悉压力机的性能结构以及操作等的基本内容,以保证机器的正常安全工作,-如发现机器在运转期间产生任何不正常现象,应立即停止机器的运转来进行检查,使其恢复正常以后,才允许继续进行操作。”余姚市宇栋金属制品厂压力机安全操作规程第 5 条也规定:“该设备在运行中发现液压系统严重漏油、噪声或振动较大、滑块动作失常等异常现象时应立即停机进行检修,排除故障,保证设备运行良好。”二、事故发生经过及应急救援情况(一)事故发生经过2017 年 12 月 17 日上午 7 时 30 分左右,余姚市宇栋金属制品厂带班师傅兼维修工赵建锋发现摩擦压力机出现压力不足、 动作慢等故障,在未停机的情况下,爬到摩擦压力机上部准备检修时,不慎被卷入摩擦压力机的飞轮与摩擦盘之间,当场被挤压致死。(二)应急救援情况事故发生后,在场的操作工王林超马上让另一位员工张定林关掉机器,并向该厂负责人郑栋的母亲余春娣报告,余春娣马上告知其丈夫郑建明,郑建明赶到车间后,发现赵建锋已经被卷入机器内,立即让余春娣拨打“110”报警电话。 公安人员到达现场后,与厂方一起组织人员将赵建锋的尸体从摩擦压力机上搬下来。三、事故伤亡人员及善后处理情况(一)事故死亡人员情况赵建锋,男,汉族,1987 年 8 月 19 日出生,身份证号码:330281198708194616,住址:余姚市牟山镇魏家村高车头 20 号。系余姚市宇栋金属制品厂带班师傅兼维修工。(二)事故善后处理情况2017 年 12 月 18 日,在低塘街道人民调解委员会的主持下,余姚市宇栋金属制品厂实际负责人郑建明与赵建锋的妻子周成兰等家属达成赔偿协议,事故善后处置平稳。四、事故原因分析(一)事故直接原因赵建锋安全意识淡漠,违反安全操作规程,在未停机的情况下进行摩擦压力机检修工作,不慎被卷入摩擦压力机的飞轮与摩擦盘之间,当场被挤压致死。(二)事故间接原因余姚市宇栋金属制品厂未有效落实安全生产责任制,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,安全教育培训不到位致使从业人员安全意识淡薄;未保证本单位安全生产投入的有效实施,摩擦压力机传动装置缺少防护设施。五、事故性质经过对事故原因的调查分析,事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议(一)赵建锋安全意识淡漠,违反安全操作规程,在未停机的情况下进行摩擦压力机检修工作,不慎被卷入摩擦压力机的飞轮与摩擦盘之间,当场被挤压致死,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡,不予追究。(二)余姚市宇栋金属制品厂未有效落实安全生产责任制,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,安全教育培训不到位致使从业人员安全意识淡薄;未保证本单位安全生产投入的有效实施,摩擦压力机传动装置缺少防护设施,对事故发生负有责任。 建议市安监局依法对该厂作出相应的行政处罚。七、事故防范和整改措施为了深刻汲取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发