湘钢炼铁厂“4.14”机械伤害事故_1.docx

湘钢炼铁厂“4.14”机械伤害事故事故经过：2008 年 4 月 14 日 14 时 47 分，湘钢炼铁厂一高炉 3#铁口堵口，15 时 12分，铁口负责人邓退炮，退到中间位，将余泥挤完，泥炮退到位，泥炮活塞退到位，邓离开操作室，监督宝冶工作人员换油管。程（男，19岁）正在装泥，装完一次泥后，将双手举起示意本班员工胡压炮，胡压了一下活塞，这时班长马从值班室下来，发现宝冶工作人员正在 3#泥炮下方换开口机油管，马怕挤泥将宝冶人员烫伤，随即命令胡停止挤泥，胡就把活塞退到位后停止一切设备动作。马对 3#铁口负责人邓说：“有宝冶工作人员在泥泡附近工作时严禁装炮。”当时程正坐在炮泥堆上面，对本班员工桂用手指泥炮操作室，当桂走到程旁边时，程对桂说：“几点了。”桂未听清，误将程手指操作室是让自己去挤点泥。此时，胡正从操作室出来，碰到桂时，对桂说：“你是挤泥的，我是退炮的，你上去挤点泥。”胡下来后，对程说：“看活塞退到位没。”胡随即拿起铲子准备去清渣。桂进入操作室走上操作台，发现宝冶工作人员正在泥炮下面换开口机的油管，桂先响了动泥炮的铃，再用扩音器将宝冶工作人员喊开，等宝冶工作人员退出危险区域后，桂既未确定程是否在泥炮上面工作，也未看到程的压炮指挥的情况下，就开始压炮， 这时突然发现有人大叫一声， 马发现程的右手在泥炮里面，马上对操作工桂说：“压手了，赶快退活塞。”当活塞退出来后发现程的右手已经被挤掉。事故原因分析：直接原因：1、 炉前工桂严重违反了 1高炉炉前作业区炉前岗位工艺技术操作标准3.1.11.2.1 条款“泥炮活塞退到终位，将炮泥投进装泥孔内，装泥时严禁将手伸入泥缸内拔泥。 见装泥孔满后， 装泥者双手指挥可以操作压炮”的规定，压泥时未确认程的指挥就操作压炮，是造成该事故的直接原因之一。2、程进厂时进行了三级安全教育，并与新进厂员工一起参加了高炉炉前现场相关知识培训，并了解了泥炮作业的有关危害因素和防范措施。在装泥时违反 1高炉炉前作业区炉前岗位工艺技术操作标准“装泥时严禁将手伸入泥缸内拨泥”的规定， 装泥时将右手伸进了泥缸， 也是造成该事故的直接原因之一。间接原因：1、炉前工胡违反了炼铁厂安全环保通用规则 4.5 条“所有新入厂的员工经过三级教育后仍须在老职工的指导下，熟悉本岗位操作后，才能独立上岗”，胡放弃监管职责，放任新工人程独立从事危险作业而没有制止。2、1高炉炉前作业区、炉前丙班对员工及新进厂人员安全监督管理不到位，对员工违章作业查处不力，没有制止新进厂员工程在没有师傅指导下上岗独立操作。3、1高炉炉前作业区、炉前丙班及炉前丁班对新进厂人员安全教育、考试内容简单，没有认真执行公司培训管理制度的相关规定。4、炼铁厂安环组对一高炉炉前作业区监管欠缺，没有对一高炉炉前作业区的安全管理漏洞及时发现并要求整改。事故防范措施：1、各作业区、班组严格执行公司培训管理制度 ，并做好效果验证，对教育考试不合格的要重新进行教育，直到考试合格方准上岗。炼铁厂生产室安环组将在本月底前认真组织一次对作业区、班组执行三级安全教育规定情况进行检查。2、各作业区加强对新入厂工人的安全监管，必须指定班组安全监管人（师傅） ，新进厂的员工学徒期未满，不准单独作业。3、今年二季度组织一次对作业长、班组长安全管理知识培训，进一步提高安全管理能力。4、厂属各单位要加强对现场督查，加大对违章作业的查处力度、对查处不力的，炼铁厂将对各级管理者严格考核。5、炼铁厂将事故报告下发到全厂各作业区（科室） 、班组，要求各单位必须认真组织学习和讨论，举一反三，从中吸取教训，避免类似事故的发生。