马钢线棒分厂“3.19”机械伤害事故_1.docx

马钢线棒分厂“3.19”机械伤害事故事故经过2008 年 3 月 19 日丁班大夜班，约 2 时 40 分，棒材 6 号操作工晏新明发现 6 号冷床三段链 5 号分离爪不工作，于是用对讲机呼叫 5 号台从电脑上查看是否有设备故障，5 号台操作工周永美查看了电脑，画面显示 6 号台分离器 5 号分离爪为“off”，其余分离爪都为“on”，周永美就用对讲把 5号分离爪故障告诉了 6 号台，于是操作工张勇用对讲机呼叫值班电工，电工杨俊平接到呼叫后，在对讲的过程中简单地询问了情况后，就一人来到6 号台上 （注： 当时电值班室里共有 4 名电工， 且都知道了 6 号台的故障） 。杨俊平到 6 号台后，晏新明就把三段链不走，5 号台反映分离器 5 号分离爪有故障的情况详细告诉了杨俊平。杨俊平听后就到故障点去处理故障。在处理的过程中，杨俊平的上衣不慎被 3 段链的传动轴绞住，导致杨全身多处受伤，约 3 时 15 分被打包工黄铁弹发现，急忙喊人将杨送往市中心医院救治。事故原因及责任分析1、杨俊平在处理 5 号分离爪故障前，没有明确告知操作工去处理故障，没有执行设备检修牌制度，违反了例检制度的有关安全规定，导致杨在没有停机的情况下处理故障，衣服被传动轴绞住致伤是这起事故的直接原因和主要原因，负有主要责任。2、丁班维护组其他电工明确知道杨俊平去 6 号台处理故障，没有一人陪同杨去现场进行监护， 违反了电工作业的有关安全规定。 作业长王春晖、主操周怀云对杨俊平一人到现场作业没有制止，对职工违反有关安全规定视而不见，是事故的重要原因，负有管理责任。3、 6 号台操作工晏新明、 张勇在杨俊平到 6 号台了解故障情况下去故障点后，没有进行有效的确认，违反了5 号、6 号台安全操作第五条，且没有进行现场有效的监护，是事故的重要原因，负有重要责任。4、设备二车间、线棒分厂对岗位工人执行设备检修牌制度和操作牌制度检查督促不严，是事故的间接原因，负有管理责任。