长安镇“12·28”一般机械伤害事故调查报告.docx

长安镇“1228”一般机械伤害事故调查报告2017 年 12 月 28 日凌晨 3 时 50 分，东莞市森铁机械有限公司生产车间发生一起机械伤害事故，造成一名工人死亡。为查明事故原因，依法追究相关单位和人员的责任，使相关责任人受到教育，落实事故整改措施，按照中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，由东莞市人民政府成立长安镇“1228”事故调查组（以下简称事故调查组） ，组织相关部门对事故进行调查。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和科学论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）事故相关人员情况刘林苍，男，45 岁，身份证号码： ，身份证地址:福建省仙游县龙华镇金沙村石室 50 号， 现居住在东莞市长安镇沙头社区咸西段东方科技园 D 栋 1楼，是东莞市森铁机械有限公司的主要负责人和股东之一。（二）事故发生单位概况东莞市森铁机械有限公司，统一社会信用代码：91441900079580289A，企业类型：有限责任公司（自热人投资或控股） ，地址：东莞市长安镇沙头社区咸西工业区靖海东路 43 号 D 栋一楼，法定代表人：黄志萍，注册资本：人民币伍拾万元，成立日期：2013 年 10 月 14 日，营业期限：长期，经营范围：通用机械设备及零配件等。（三）厂房出租单位概况东莞市贵达物业管理有限公司， 统一社会信用代码： 91441900588301620P，企业类型：有限责任公司（自热人投资或控股） ，地址：东莞市长安镇沙头社区靖海东路 43 号咸西工业园 A 栋二楼，法定代表人：赖文聪，注册资本：人民币伍拾万元，成立日期：2011 年 12 月 30 日，营业期限：长期，经营范围：物业管理，物业租赁。该公司主要负责长安镇咸西工业园（沙头）D 厂房、宿舍的物业租赁和管理。2017 年 5 月 1 日，李海代表东莞市贵达物业管理有限公司与东莞市森铁机械有限公司股东刘林苍签订租赁合同 ，将位于长安镇沙头靖海东路咸西工业园厂房第 D 栋， 厂房壹楼 850 平方米， 宿舍第 D 栋房号为 204、206、207、502、608 间，分租给对方开办工厂使用。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生及救援经过2017 年 12 月 27 日晚上 9 时, 东莞市森铁机械有限公司带班徐顺亮安排周石明和杨旭（死者）两人上晚班，操作龙门铣进行机械加工，该班次时间为晚上 9 点至第二天早上 6 至 7 点。2017 年 12 月 28 日凌晨 3 时 50 分左右,杨旭在龙门铣机头未复位的情况下进行机械加工操作，右手被卷在龙门铣机头上, 衣服袖子被卷烂，头部被压在龙门铣上。因为机器操作噪音较大,当时周石明没听到其他异常声音，当周石明操作完一个成品工件并放置后发现杨旭出现状况，立即打 120 急救电话（但未切断事发机械电源） 。随后周石明跑到工厂宿舍叫醒正在睡觉的郑燕洪（生产负责人）,并告诉郑燕洪发生事故了。两人跑到隔壁宿舍去叫醒带班徐顺亮,下楼时周石明电话通知了老板刘林苍，郑燕洪拨打了110 报警。到达现场后刘林苍安排徐顺亮手动将机头摇起来,然后几人合力将杨旭从机台上抬下来, 马上对杨旭进行现场急救(掐人中、倒水), 当时杨旭已经没有了动静,胸部有条刮痕,没有出血,身上没有其他伤痕。十五分钟后，医院的救护人员到达事发现场,马上对杨旭进行现场抢救,抢救半个小时后医护人员宣布杨旭已经死亡。随后接到报警的派出所民警也到了事发现场，了解大致情况后，叫相关人员去派出所做了询问笔录。调查组认为，东莞市森铁机械有限公司现场应急处置不到位。（二）事故报告及善后处理情况2017 年 12 月 28 日凌晨 3 时 50 分事故发生后，现场人员周石明迅速通知了主管郑燕洪和老板刘林苍，凌晨 4 时左右，郑燕洪拨打了 110 报警。12月 29 日，刘林苍电话通知咸西工业园区负责人李海发生事故，但未向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。至 2017 年 12 月 31日早上东莞市森铁机械有限公司方仍未向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，存在瞒报事故的情况。2017 年 12 月 31 日早上，长安安监分局接到群众举报，东莞市森铁机械有限公司发生一起机械伤害事故。接到事故报告后，长安镇安监分局立即赶到事故现场开展调查取证工作，并向镇政府和市安监局报告事故发生和现场处置的有关情况， 督促事故单位及时处理死者善后事宜， 确保社会稳定。目前，事故单位与死者家属已经达成赔偿协议，善后工作基本得到妥善处理。本次应急行动响应迅速，处置措施得当，未造成二次事故及群体事件。经评估，本