胶州市“9·11”青岛中兴达橡塑有限公司 机械伤害一般事故调查报告.docx

胶州市“911”青岛中兴达橡塑有限公司 机械伤害一般事故调查报告2016 年 9 月 11 日 1 时 28 分许，位于铺集镇的青岛中兴达橡塑有限公司，在生产过程中发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 90万元。接到事故报告后，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第 493 号令）的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会和铺集镇政府派员组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任， 提出了处理意见和防范措施， 并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：一、事故发生单位及设备概况1青岛中兴达橡塑有限公司公司住所：青岛胶州市铺集镇工业园，法定代表人：刘某某，注册资本：贰佰万元整，公司类型：有限责任公司。经营范围：橡胶板、管、带、塑料板、管、型材的制造、销售，地毯、无纺布、棉及化纤制品制造、销售。成立日期：2002 年 6 月 7 日。该公司目前共有从业人员 220 人，总经理刘某某负责公司的日常管理，公司设有生产厂区、采购部、技术部、销售部、安全部、财务部、人事部等部门。总经理刘某某参加了安全教育培训并取得了安全资格证书（证号：13037N102810507） ，公司设置了 2 名专职安全管理员马某某（证号：12037N202810596） 、吴某某（证号：15037N202050061） 。该公司制定了安全生产责任制和安全生产规章制度，制定了生产安全事故应急救援预案并定期组织演练；死者侯某某于 2016 年 1 月进入公司，在配料车间从事高混机操作工作，与公司签订了劳动合同，上岗前，公司对其进行了安全教育培训，车间（该车间未设置班组）主任王某某对其进行了口头的教育培训和技术交底；公司定期组织进行安全检查和隐患排查，对发现的问题及时进行了整改；制定了高混机操作工艺流程，要求停机后进行检查，王某某在车间安全会议记录中要求，更换色料时，必须停机清理。2事故设备（高混机）情况侯某某所在的配料车间共有 4 台高混机，1 台在南侧，3 台在北侧，实行两班倒，白班从 7 时到 19 时，夜班从 19 时到第 2 天 7 时。事故当天侯某某上夜班，操作南侧的高混机，高混机的支撑柱可上下升降调节高低，转轴底部有转盘（直径 24 厘米，外端有 9 个向上的小锯齿） ，工作时将装有混合料的铁桶放在转盘下，转盘顺时针转动搅拌混合料，设计有高低两档转速。事故发生前，侯某某搅拌完炭黑和油的混合料，准备搅拌其他颜色的材料，需要将高混机转轴及转盘上的炭黑残料清理掉。二、事故发生经过和救援情况1事故经过2016 年 9 月 11 日 1 时 26 分许，青岛中兴达橡塑有限公司配料车间内，从业人员侯某某单独操作高混机搅拌完炭黑和油的混合料后，准备清理高混机转轴及转盘上的炭黑残料。侯某某先将一些钙粉洒在转轴及转盘上以方便清理；1 时 28 分许，侯某某打开高混机开关，双手拿着剪成小块的塑料编织袋贴在转轴上，试图通过转轴自转清除残料时，衣服左袖子被顺时针转动的转盘锯齿缠住，左胳膊随之弯曲抱在转盘上，腋窝被转盘卡住，侯某某身体无法挣脱随之转动。2应急处置工作听到侯某某的叫喊声后，同车间的宋某某和李某某赶紧上前关闭开关，将侯某某从高混机上解救下来，随后宋某某找到车间主任王某某，王某某立即拨打了 120 急救电话并电话报告公司领导，总经理刘某某接到报告后要求王某某拨打 110 报警。120 赶到后将侯某某送往胶州市人民医院北院救治，后经抢救无效死亡。接到事故报告后，市安全监管局、市公安局和铺集镇相关负责同志立即赶赴现场了解情况，并敦促事故单位积极做好事故善后处置工作。随后，铺集派出所对车间负责人王某某、现场人员宋某某、李某某等人员进行了调查询问。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成侯某某 1 人死亡，直接经济损失 90 万元。四、事故原因和事故性质（一）直接原因侯某某违反规定，在高混机开机转动时将塑料编织袋紧贴在转轴上，试图通过转轴自转清除残料，因衣服左袖子被转盘上的锯齿缠住，腋窝卡在转盘上，身体随之转动受伤。（二）间接原因1青岛中兴达橡塑有限公司企业主体责任落实不到位，未将安全生产责任制具体到高混机操作等各个具体工作岗位；对侯某某未按规定进行岗前三级安全教育培训并经考核合格后上岗；未制定专门高混机清理安全操作规程，未明确清理高混机时必须停机；现场安全检查和隐患排查治理不到位。2公司总经理刘某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织健全并严格落实安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，未按规定组织制定