操作错误手被挤伤.docx

操作错误手被挤伤企业名称山西华圣铝业有限公司发生事故时间2008 年 6 月 3 日伤亡人数轻伤 1 人生产过程炭素生产直接经济损失0.28 万元间接经济损失万元事故经过：2008 年 6 月 3 日 18 时左右，炭素厂检修车间工段长指派检修工孙某、崔某到成型车间维修接块小车减速机输出轴弯曲故障，孙某、崔某现场察看后决定用气焊加温故障轴并用千斤顶矫正，并要求韩某现场配合。18 时 15 分左右， 由成型车间运行班长韩某指挥将接块小车移至水池东部，并平稳的放置在两根钢管上，孙某、崔某随即上到车上将减速机东侧链条卸下。韩某指挥其他操作人员，正反转减速机，帮助孙某、崔某找弯曲矫正点。矫正点找到后孙某、崔某告诉韩某将西侧的链条也卸掉，之后其二人开始作业。18 时 30 分左右，韩某在西侧拆卸链条，孙某用气焊加热故障轴，崔某操作千斤顶准备矫正时，听到一声响，有人喊“我的手”，两人抬头看到韩某的手被夹在齿轮上，孙某、崔某将链条抬起，韩某将手抽出，随即被送往医院救治。事故原因：经过对事故现场的勘查以及对事故现场人员的初步调查了解，造成此次事故的原因为：直接原因1、小车提块机构未放置于安全位置上，是造成此次事故发生的直接原因。2、韩革操作错误，忽视安全是造成此次事故发生的直接原因。间接原因为：1.劳动组织不合理，未办理检修工作票，未考虑修作业中的危险点（源） ；运行人员直接参与具体的检修作业。2.对韩某、孙某、崔某平三人教育培训不够，其缺乏安全操作技术知识与安全防范意识。3.炭素厂安全第一责任人、主管安全、设备的领导、各级安全管理人员不重视安全管理工作，不认真履行自己的安全职责，不认真落实公司相关安全管理制度和要求，未认真学习贯彻落实公司关于进一步做好近期安全生产工作的紧急通知文件精神，未从中对照事故查找本单位的安全管理缺陷。事故责任及处理情况：A、此次事故是一起严重的设备检修过程中发生的责任事故。韩某安全意识淡薄，操做时不注意设备状态，在未进行安全确认的条件下，盲目作业，导致事故发生，对事故负有直接责任；孙某、崔某作为检修作业人员擅自安排运行人员参与检修作业，未告知运行工韩某安全注意事项，作业中没有尽到互保义务，对事故负有直接责任；检修车间工段长在没有征得车间领导同意的情况下，擅自安排检修人员进行检修作业，且未安排办理检修工作票，对事故负有领导责任。检修车间主任、副主任、成型车间主任、成型车间副主任、安环科科长在工作中未切实履行各自的安全教育、制度落实等安全管理职责，对事故负有领导责任。炭素厂厂长、主管安全副厂长、主管设备副厂长、党委副书记在平时工作中，未认真履行安全生产责任制中规定的安全职责，未保证本单位安全管理机构人员的稳定、未坚持生产安全“五同时”、未履行好对所属各级管理人员的监管职责，对事故负有领导责任。B、事故处理情况：本着事故“四不放过”的原则，参照公司安全生产管理规定第八十三条之规定，对事故相关单位及责任人进行了处理。防范措施：加强所有员工的安全教育，提高安全意识与技能。6 月底前各单位要对本单位的三级安全教育情况进行彻底清查，对缺少相关培训内容的人员，要在 7 月 10 日前培训完毕，7 月 15 日前各单位将本单位的自查及培训情况报至安全环保部。全面梳理、适时修订各单位的安全操作规程，对新购置的设备、技改的设备，要参照说明书制定相应的操作规程，对没有安全操作规程、没有对相关人员进行培训的设备严禁开车运行。加强劳动组织管理，严格区分检修人员与运行人员工作职责，做到不越位、不越权工作。严格执行检修工作票管理制度，制定相应管理考核办法，严肃查处无票作业行为。对发生的安全事故，要切实按照“四不放过”原则分析与处理。对粗浅分析、潦草处理的单位将严肃处理从重处罚。炭素厂在 7 月底前将四起事故的安全防范措施落实情况报至安全环保部。 各单位要健全安全管理机构，确保机构健全、人员稳定。