违章作业右手臂离断伤事故案例分析.docx

违章作业，右手臂离断伤事故案例分析事故类别：机械伤害伤亡情况：一人重伤事故经过：2009 年 6 月 7 日攀枝花钢铁有限责任公司煤化工厂备煤车间乙班(夜班 6 月 7 日 18 点-8 日 8 点)在车间办公楼 417 室集中翻车机、取煤机、配煤一组三个组召开班前会，由乙班班长朱某某和各组组长共同主持，配煤一组(当班组长段某某)当班有朱某某等应到人数 15 人，实到人数 13 人，其中陈某某借出、赖某休假等原因未能参加班前会，班前会传达了备煤车间周四行政例会内容、学习了煤化工厂关于开展第八个安全生产月活动的通知 ，并对当班工作任务进行了分配。班前会结束接班后朱某某独自开展了标准化 KYT 活动，随后配煤一组就开始按当班取、落、送、装、配煤生产计划进行各项作业。2009 年 6 月 8 日凌晨 5 时 20 分左右，备煤车间乙班配煤一组斗槽工朱某某告诉集控工李某某开 Alll 皮带准备取煤， 李某某操作打开 A115 的翻板，翻板打开后启动皮带，随后堆取煤机司机黄某告诉朱某某堆取煤机已开始在给一系配煤盘 10 号斗槽取煤了，5 时 40 分左右 Alll 皮带突然停了，堆取煤机司机黄某问集控工李某某什么地方的皮带停了(集控室系统皮带运转开停信号显示)，李某某告诉他是斗槽 A121 皮带停机导致系统联锁停机，停机原因正在检查。5 时 45 分车间调度员刘某某接到朱某某电话说其手臂没有了，刘文刚立即通知班长朱某某、组长段某某到现场查看，确认是 5 时 40 分时朱某某在皮带运转情况下，用刮煤耙清扫 A121 皮带机头托煤板上的积煤时，刮煤耙不慎被运转皮带绞入，导致朱某某右手臂被夹在刮煤耙和机头围子边缘之间被切断，掉入配煤盘 10 号斗槽煤堆内，7 时40 分左右找到朱某某被切断的右手臂， 后送往医院经医生处置诊断为无法接上，最终致使朱某某右手臂离断伤，构成重伤事故。事故原因及性质：1、直接原因备煤车间操作工朱某某在 AI2l 皮带运转中用刮煤耙清理刮煤板上的积煤，违反备煤车间斗槽工岗位作业标准中 5.6.1 规定“严禁皮带运转过程清扫皮带及皮带下面的积煤、捅溜子、清理杂物”，违章作业是造成此次事故的直接原因也是主要原因。2、间接原因1)落煤小车及其上方 A121 皮带机头等传动没备没有阻止人机接触的安全屏护设施，且该处托煤板设计不合理，作业人员必须经常清扫煤料，没有从设备本质安全上规避机械绞碾风险，是造成此次事故发生的重要原因。2)备煤车间乙班班组对职工遵章作业情况检查落实不力，未能及时发现并制止此类违章行为，是造成事故发生的重要管理原因。3)煤化工厂、 备煤车间日常对边偏岗位职工安全制度执行的监管不够，职工的反违章教育、严肃查处警示效果差，是事故发生的另一管理原因。3、事故性质经调查组详细、认真地调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。预防措施：1、煤化工厂立即将此次事故通报传达到各科室、车间、班组，并组织全厂车间、科室领导、班组长开展安全教育，举一反三，认真吸取事故教训。2、对皮带系统运行安全进行专题研究，对类似岗位存在的设备、操作及制度规范等问题认真分析，研究整改办法。3、立即对二、三期配煤斗槽类似岗位开展隐患排查，对该类岗位中存在的隐患进行整改，进一步完善监控措施。