关于太平洋制罐（青岛）有限公司“3.31”机械伤害事故的调查报告.docx

关于太平洋制罐（青岛）有限公司“3.31”机械伤害事故的调查报告2016 年 3 月 31 日 5 时 20 分许，位于青岛高新区太平洋制罐（青岛）有限公司发生一起机械伤害事故，当班操作工宫海顺在工作过程中被金属打包液压机挤压，当场死亡。事故发生后，按照中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例的有关规定，红岛经济区管委成立了由高新区安全城管执法局牵头，办公室、监察审计局、工会、公安分局参加的事故调查小组，并邀请相关专家参加，赴现场对事故进行了全面调查。事故调查组经现场勘查、调查取证、技术检测，进行了集体研究和案情分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、 事故发生单位概况事故发生单位为太平洋制罐（青岛）有限公司，成立于 2011 年 4 月 1 日，注册资本叁仟叁佰陆拾万美元整。注册地址为青岛市高新区科海路以南瑞源路以东，法定代表人余灼强，系中外合资企业。主要从事生产及销售大缩项易开罐，及其他包装制品。现有职工 130 余人，设有专职安全管理人员 1 名。二、 事故现场调查情况事故发生地点位于该公司生产车间废料打包岗位。该成套设备由废铝收集系统、压块称重系统、压块机、电控系统、气控系统、液压系统、操作台等组成。死者宫海顺被发现时头向南侧，身体自胸部以下被挤压在压块机内。现场并未设置监控摄像头，无事发时现场视频。三、事故发生经过及救援情况（一）事故死亡人员及现场人员基本情况1.宫海顺 ，男，21 岁，山东青岛人，2016 年 3 月入厂，太平洋制罐（青岛）有限公司生产部废料打包工，在本次事故中已经死亡，事故发生时正在废料打包机岗位进行操作。2.刘帅帅，男，27 岁，山东青岛人，2014 年入厂，太平洋制罐（青岛）有限公司拉伸机操作工，事故发生时正在拉伸机岗位进行操作。事故发生后，第一时间赶到现场，并通知其他人员进行施救。3.蔡威，男，32 岁，山东临朐人，2011 年 6 月入厂，太平洋制罐（青岛）有限公司 D 班领班经理，事故发生时正在主控室进行当班生产指挥。（二）事故发生的经过及救援情况1.事故发生经过：2016 年 3 月 31 日凌晨 5 时 20 分左右，该公司生产设备冲杯机停机，当班技术员孙洋和操作工刘帅帅前去检查停机原因，发现冲杯机边料吸附管道堵塞，判断压块机机房的抽风机堵塞，刘帅帅前去查看，发现操作工宫海顺头冲向下料口，背对压块机盖，被压在压块机内，刘帅帅随即先后通知技术员孙洋、当班领班经理蔡威和电气领班张普广。2.事故救援及上报情况：电气领班张普广、工程部经理曲成军、生产厂长刘小飞、公司负责人徐忠等人先后赶到现场，5 时 30 分左右清洗技术工孙朋拨打了 120，蔡威和孙朋开车前往春阳路消防站当面进行了报警。5 时50 分左右，公司安全员王呈宝向高新区安全城管执法局进行了报告。6 时 00 分左右，管委值班室接到高新区安全城管执法局电话通知，太平洋制罐（青岛）有限公司发生一起事故，管委值班室立即将情况通知管委相关领导和各相关部门。相关人员立即赶赴现场，公安部门对事故现场进行了警戒保护，对公司当晚值班经理和事故现场工作人员进行了控制，对其展开询问调查，区安全城管执法局对该公司实施了暂时全面停产停业的强制措施。事故发生后，高新区管委积极组织救援和善后事宜，安抚家属情绪。太平洋制罐（青岛）有限公司已与家属达成赔偿协议，目前赔付已经到位，赔偿工作已经结束。四、 事故原因（一）综合分析经专家组成员与当事企业及类比企业管理人员、操作人员、检修人员、技术人员、维修及安全主管调研、讨论交流，考证操作规程及相关工艺，并现场模拟试验，分析如下：该操作人员在处理废料堵塞时，未按压块机安全操作规程和生产操作守则（压块）的相关要求，既没有按下“急停”开关，又没有把操作模式转换到“手动”，而是在设备自动运行的状态下违规打开设备防护罩，进入压块机机舱进行操作。因为背对压块机的上压块，面向卸料口，所以该员工无法观察到设备的动作。同时，现场设备噪音大，设备启动的声音也很难分清，这就使得该员工对设备自动运行没有任何察觉。从该设备的控制原理上看，当时该员工用一根自制铝型材长杆去疏导堵塞位置，造成称重传感器检测到称重箱物料减少的信号，该信号控制压块机自动进入压块模式，上压块油缸推动压板闭合，将对设备启动毫无察觉的操作工挤压在废料舱内致死。（二）直接原因操作工宫海顺忽视和违反安全规程及生产操作守则（压块） ，违章进入压块机料仓内部对落料口进行疏通是导致本次事故发生的直接原因。（三）间接原因1.废料收集压块系统集成整体设计考虑不周， 设备设施安装调试验收不规范，系统整体本质安全性不高，是造成此次事故的间接原因。2.企业主体责任落实不到位。太平洋制罐（青