擅自更换润滑介质冒险用手加油被绞事故案例.docx

《擅自更换润滑介质冒险用手加油被绞事故案例》讲解了太钢峨口铁矿穿爆作业区9#钻机发生的机械伤害事故过程及其背后原因。描述了2006年10月27日，一名机长在设备运行中用二硫化钼直接手抹润滑行走链条，结果手指被链条与齿轮绞伤造成截肢的情况。说明了钻机操作人员私自更改润滑介质，没有遵循设备指导书所规定工业闭式齿轮油或废机油的刷涂方法，而采取危险的直接接触方式进行润滑的直接责任问题。指出了穿爆作业区缺乏针对润滑作业的具体标准和危险辨识工作的组织，安全管理存在明显漏洞以及教育不严格等主要问题。解释了包括矿内安全管理松懈、各层级安全责任未落实到位等在内的多层管理原因。最后提出了防止类似事故再次发生的措施，强调从领导到基层全员都要汲取教训，严格执行各项制度、增强风险意识，并完善作业标准动态修订及检查工作等内容。

《擅自更换润滑介质冒险用手加油被绞事故案例》适用于钢铁行业或其他需要机械设备润滑操作的企业单位，尤其适合涉及钻机维护与润滑操作的相关作业人员及管理层阅读学习。同时适合企业内部负责安全教育培训部门用作教材案例，对提高工作人员安全作业意识以及加强安全管理流程具有重要参考价值，有助于减少机械伤害事故的发生。