江苏速力达精密科技有限公司“3·19”机械伤害事故调查报告.docx

江苏速力达精密科技有限公司“319”机械伤害事故调查报告2015 年 3 月 19 日 14 时 45 分，江苏速力达精密科技有限公司维修工人，在中信戴卡股份有限公司铝车轮一号线，对 B503 机床检修作业过程中发生 1 起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 80 万元。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法等有关法律法规，秦皇岛市政府成立了由市安全监管局，市公安局、市监察局、市总工会等单位有关人员组成的秦皇岛市人民政府江苏速力达精密科技有限公司“319”机械伤害事故调查组 （以下简称事故调查组） ， 对事故展开全面调查。并邀请市检察院派员参加， 同时聘请相关专家组成专家组， 参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、实验分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）江苏速力达精密科技有限公司。江苏速力达精密科技有限公司（以下简称速力达公司） 。成立于 2006年 5 月 16 日， 企业法人营业执照注册号为 320000000057647，公司类型为有限责任公司（自然人独资） ，注册资本 500 万元整，经营地址为南京市定淮门 12 号，公司现有职工 25 人，经营范围：数控机床的研发、设计、装配、销售，金属材料及机电产品的销售，数控技术信息咨询，自营和代理各类商品及技术的进出口业务。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。营业期限为 2006 年 5 月 16 日至 2026 年 5月 15 日；公司总经理、法定代表人牛韬。（二）中信戴卡股份有限公司。中信戴卡股份有限公司（以下简称中信戴卡公司） 。成立于 1988 年 5月，公司地址是秦皇岛市经济技术开发区龙海道 185 号，经营范围为铝合金轮毂制造、模具制造、铸造机械制造、汽车零部件专用设备制造，销售自产产品并提供相关服务等。经营性质为股份有限公司（台港澳与境内合资） ，注册资金 78152.6221 万元，设有开发区产业园区（一号生产线）和秦皇岛市海港区东王岭老厂区（二号生产线）2 座厂区，51 个工段，现有职工 3156 人，其中管理人员 238 人（包括取得河北省安全生产管理人员资格的 27 人） ，特种作业人员 337 人。公司总经理、法定代表人徐佐。（三）协议签订情况。2014 年 10 月 20 日，速力达公司与中信戴卡公司签订了 2014 年 11月 1 日至 2015 年 10 月 31 日止的设备售后服务协议 ，负责本公司在中信戴卡公司数控设备和设施的售后维修、维护保养。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。2015 年 3 月 19 日 14 时 45 分，速力达公司检修人员李会成和张磊，对中信戴卡公司铝车轮一号线 B503 机床进行维修保养时，在对设备的换刀总承进行检查过程中，当时张磊坐在机床上部换刀总承左侧，观察刀套上升、下降动作是否正常；李会成在机床外部操作面板处配合操作，在执行刀套下降和上升指令时，发现刀套上升下降出现故障，故采取更换刀套措施。李会成在未采取对机床断电或拍下急停的情况下，进入机床内部，在拆卸刀套的刀盘护板下部固定螺栓时，由于数控设备信号线存在故障，主轴异常迅速向换刀总承原点方向横向移动，将正在进行拆卸螺栓作业的李会成头部夹在换刀总承和主轴之间。（二）事故救援过程。事故发生后， B503 机床对面正在维修 B501 机床的中信戴卡公司员工朱全亮和速力达公司张磊均听到了“啊”的一声，朱全亮循着声音回头看，发现李会成被 B503 主轴和换刀总承夹住了，他立即从 B501 跑到距 3 米远的 B503 控制盘处拍下急停按钮后喊：李工、李工由于当时数控设备还处于夹着李会成的状态，朱全亮迅速将设备改为手动操作模式，将主轴沿着 X 轴向远离换刀总承方向挪开后，李会成直接倒在机床里的操作面上。此时，速力达公司张磊也从数控设备顶部迅速下到地面对朱全亮说：你快喊人，我打 120 急救中心电话求援。随后张磊又联系了中信戴卡公司应急救援车辆，并电话将李会成受伤情况向速力达公司现场带班宋长波进行了汇报。宋长波接到事故情况汇报后，立即赶往事发现场。与此同时，中信戴卡公司朱全亮、王超协助现场的速力达公司工人张磊等人共同将李会成抬出数控设备（机加工中心）内，平放于地面上。中信戴卡公司救援车及时赶到事发现场，在场人员共同将伤者李会成抬上应急救援车，救援车直接向人民医院方向驶去， 当救援车行驶至秦皇西大街宝马 4S 店路段时， 与120 急救车相遇。医护人员立即将李会成转移到 120 急