“9•23”工亡事故.docx

“923”工亡事故事故时间：9 月 23 日 15 时 15 分事故类别：机械伤害伤亡情况：一人死亡事故概况：9 月 23 日 15 时 15 分左右，华欣环保科技有限公司（以下简称华欣公司）维修站钳工李 XX 在更换钢渣处理一厂 2#大倾角皮带尾部导料槽挡料胶片过程中，被卷入皮带与压紧轮之间，被挤压身亡的安全事故。事故经过：2014 年 9 月 23 日 15 时左右，华欣公司钢渣处理一厂 2#大倾角因漏料严重，需更换导料槽挡料胶片及挡板，乙班作业长赵 XX 通知维修站钳工处理。接到通知后，维修站钳工李 XX（男，41 岁，本工种工龄 2 年） 、包 XX按规定填写好安全交底卡，并与赵 XX 到现场，经确认 2#大倾角停机后，实施停电挂牌（事故开关） 。随后，李 XX、包 XX 便将废旧的导料槽挡料胶片拆除，班长阎 XX 此时到现场查看。15 时左右，因皮带线停机清扫，2#大倾角皮带上方振动筛分积料下落至皮带导料槽影响挡板安装， 于是李 XX安排皮带工黄 XX（生产协力，松山下顺联劳务派遣公司）点动皮带将积料带往 2#振动筛。黄 XX 接到通知后将皮带事故开关转换至合闸位置，随即上四楼第一次启动皮带后停机。此时，阎 XX 与包 XX 准备乙炔、氧气，李XX 负责挡板挡料胶片打孔。15 时 15 分左右，李 XX 爬上皮带安装挡板。此时，皮带第二次启动，瞬间将李 XX 带入皮带与压紧轮之间。阎 XX 见状，大声呼救，现场人员立即停机， 并组织人员割开压轮固定螺丝， 将伤者从压紧轮下救出， 及送粤 2014年度冶金企业事故统计与案例汇编 69北医院抢救。伤者经抢救无效于 16 时 07 分左右死亡。事故原因：1、人为原因（人的不安全行为）1）李 XX（死者）在检修作业的工作间断、转移过程中未进行摘牌，并默许皮带工在未摘牌的情况转换事故开关（悬挂工作牌） ，在未经确认的情况下，站在皮带机上作业，违反检修及自力项目安全挂牌管理办法（HXHBZ04011）的相关规定，是此次事故的直接原因。2）钢渣一厂皮带工黄 XX 未进行安全确认，且未按规定进行摘牌的情况下启动皮带机，违反检修三方挂（摘）牌制度，致使在皮带上作业的李 XX被卷入皮带与压紧轮之间，造成李 XX 死亡，是此次事故的直接原因之一。2、管理原因（管理缺陷）1）华欣公司华欣公司安全管理不到位，现场安全管控失位，安全教育流于形式，安全防范措施缺乏针对性，是造成本次事故的主要管理原因，具体表现为：未认真吸取事故教训。华欣公司安全活动缺乏针对性，尤其检修作业区（班组） ，虽然组织员工对八钢8?7工亡事故的学习，但不深刻、不细致，未深入剖析事故原因，制定有针对性、实用性的管控措施；未能有效督促各项制度的落实和查证，导致在短时间内发生了9?23工亡事故，存在管理缺陷。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 70检修项目管理职责不清，检修作业安全管理制度落实不到位。华欣公司生产设备部（含维修站） 、钢渣一厂及属下作业区检修安全管理失位，检修项目管理职责不清，检修作业安全管理制度落实、检修现场安全管控不到位，设备检修现场混乱、检修组织无序。设备检修停电挂牌、三方联络挂牌等安全规定未有效执行， 制度执行缺乏有效现场管控和验证， 存在管理缺陷。安全教育流于形式。华欣公司未如实开展各类安全教育，安全教育针对性不强，员工的安全意识，安全技能等存在不足。尤其是新员工、转岗员工和协力员工，安全知识、安全技能、应急技能等业务培训欠缺，上岗前缺少技能验证考核。协力员工疏于管理。华欣公司未能将协力员工同等管理，未及时将相关管理要求传递到相关方及协力员工，协力员工对有关安全要求不了解，协力员工安全意识差、技能欠缺；对协力供应商日常的安全监督检查和评价缺乏有效性，员工违章行为未及时纠正，管理不到位。基层管理人员履职能力不足。华欣公司班组长、作业长等基层管理人员安全责任意识淡薄，安全意识不高，安全管控能力不强，基础工作未有效开展，未有效履职，对习惯性违规、违章现象未能及时发现和制止，基层管理存在缺陷。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 712）韶钢公司安全保卫部作为公司安全监督管理部门，对子公司的安全监督不到位，存在管理缺陷。责任分析：1.华欣公司（1）李 XX（死者）在检修作业过程中未严格执行检修三方挂（摘）牌制度， 未进行安全确认站在皮带上检修作业， 对本起事故的发生负直接责任。（2）华欣公司钢渣处理一厂皮带工黄 XX 未严格执行检修三方挂（摘）牌制度，擅自启动皮带，对本起事故的发生负直接责任。（3）华欣公司维修站钳工包 XX 安全联保对工作不到位，未严格执行三方挂牌的安全管理规定，对本起事故的发生负重要责任。（4）华欣公司钢渣处理一厂乙班作业长赵 XX、设备管理员杨秋海，安全交底流于形式、检修三方