未进行可靠的安全确认导致搅拌机转动绞死人.docx

未进行可靠的安全确认，导致搅拌机转动绞死人事故时间：2005 年 1 月 17 日 9 时 10 分事故类别：机械伤害事故经济损失：约 12 万元事故经过：2005 年 1 月 17 日早上 8 时许，太钢耐火材料公司炉衬车间喷枪工段制枪乙班班长孙安排本班职工宿、邹在搅拌机平台清理搅拌机内积料，陈开天车，郭、王在底下进行装枪、卸抢、挂钩等作业。8 时 20 分许分别开始作业。来到搅拌机平台后，孙和邹将压缩空气接到风镐上，拉闸断电后，卸下搅拌机上方的两块盖子，邹进入搅拌机内用风镐清理底料。孙发现手把灯坏了，就下去联系电工处理，销后电工来到平台上修理手把灯，宿在一旁观看。过了一会儿，班长孙再次来到搅拌机平台，先指挥天车将料斗吊到平台上，然后进入搅拌机内替换邹继续清理。邹到一旁喝水休息。搅拌机内大部分积料被清下来后，孙让宿启动搅拌机，宿随即合上电气开关，依次按下油泵开关和搅拌机启动按钮，开动了搅拌机，将清下来的积料排到搅拌机外的料斗里。积料排完停车后，孙进入搅拌机内检查积料清除情况，发现出料口处还剩下一些积料击破要清理。为便于操作，孙蹲在搅拌机边缘，指挥宿点动搅拌机，使搅拌机刮板和料门能够错开，反复开停几次均未成功。9 时 10 分许，邹站在搅拌机旁边，孙进入搅拌机内（南侧揭盖处）试图盘车，感到不易操作，随即爬出搅拌机，宿看见有个刮板仍有点碍事，再次点动搅拌机，就在宿点动的同时，孙从北侧揭盖处进入搅拌机内进行盘车。此时，听到孙大喊“快停”。发现孙被绞入搅拌机，宿立即按下急停开关，待车停住，看到孙仰面躺在搅拌机内。宿与邹立即高喊救人，闻讯赶到的现志人员将孙从搅拌机内抬出，立即送往太钢总医院抢救，终因伤热过重，抢救无效，于 9 时 40 分死亡。事故原因：1、在清理搅拌机积料过程中，为使搅拌机刮板和料门错开，操作者未与作业者进行可靠安全确认，启动搅拌机操作按钮，导致搅拌机转动伤人，是造成事故的直接原因。2、在搅拌机操作系统未断电的情况下，作业人员在搅拌机内作业，是造成事故的主要原因。3、清理搅拌机内积料无作业标准，规程制定不严密；逐级安全责任制落实不到位，制度执行不好；安全教育不够，职工安全意识不强，职工自保互保能力差，是造成事故的重要原因。预防措施：1、吸取事故教训，扭转安全生产被动局面。立即召集相关单位在咸故现场开安全紧急会议，汲取事故教训，开展专项安全检查。2、宣传教育。将本次事故立即传达到耐火公司每个职工，并组织计论汲取教训，对全公司班组长以上的管理人员进行一次安全责任落实方面的培训。3、制度完善。对全公司各种作来是否有操作标准，作业标准是否可行进行一次全面检查。对查出的问题要制定整改计划，六月底以前全部整改。4、动态控制。加强现场动态安全管理，严格制度执行。5、增设安全设施。制作停电等安全标志牌，并用于检修、清扫（理）作业中。对炉衬车间现场进行整顿，明确安全通道，对作业现场实施定置管理。事故责任分析：1、班长孙违反炉衬车间安全技术规程喷枪制作岗位安全技术规程2.2.3“在操作中，设备运行时不得清当、加油、检修，如果发现问题要停车后再处理。在检修和处理问题时，必须拉闸断电、挂牌并确认无误后方可进行检修”之规定， 在搅拌机操作系统未断电的情况下， 未与操作者确认进入搅拌机内作业，对本起事故应负直接责任。2、喷枪工宿在搅拌机操作系统未断电情况下，对孙违章进入搅拌机内未予制止， 未进行安全确认按下搅拌机启动开关， 对本起事故负主要责任。3、喷枪工段工段长赵负责本工段安全管理，日常管理不严格，对职工违章行为制止不力，对本起事故负直接管理责任。4、炉衬车间主任张是车间安全第一责任人，现场管理和标准化工作不到位，清理搅拌机积料作业无标准，对本起事故负直接领导责任。5、经理助理兼生产安全科科长岳协助经理负责公司的安全工作，贯彻执行公司安全生产有关制度，组织本系统安全生产工作落并检查执行情况，对炉衬车间清理搅拌机内积料无作业标准的情况未及时发现整改，对本起事故负部门管理责任。6、副经理张分管公司安全工作，对安全制度落实监督检查不够，对本起事故负领导责任。7、经理宫是公司的安全第一责任人，基础管理薄弱，逐级安全责任制落实不到位，标准化工作开展不力，对职工安全教育不够，对本起事故负领导责任。