桃源街道深圳大学西丽校区二期工程“5.9”一般机械伤害事故调查报告.docx

桃源街道深圳大学西丽校区二期工程“5.9”一般机械伤害事故调查报告2021 年 5 月 9 日 9 时 30 分左右，在南山区桃源街道深圳大学西丽校区二期工地（市管工程） ，一名工人在进行混凝土浇筑作业时，被混凝土泵车臂架末端撞击受伤， 后送深大总医院经抢救无效死亡， 直接经济损失约 165万元人民币。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房建设局、区总工会、南山公安分局、市住房和建设局质安总站等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：一、基本情况（一）事故地点概况事故发生地点位于南山区学苑大道 1066 号深圳大学西丽校区二期工地管理学院中庭一层走廊地面混凝土浇筑现场。事发时，工地工人正在进行混凝土浇筑作业。（二）事故工程概况事故工程为深圳大学西丽校区建设工程（二期）项目施工总承包二标段工程，位于深圳市南山区学苑大道 1066 号，总建筑面积约 29.4 万平方米，工程总造价 135596.118133 万元人民币，包括中央图书馆综合楼、法商学部、行政办公与专职科研用房、公共教学楼共 9 栋以及地下室、室外工程。目前，工程处于土建收尾、装饰装修、机电工程配合末端安装和调试阶段。（三）事故相关单位情况建设单位：深圳市建筑工务署工程管理中心（以下简称深圳市建筑工务署） 。施工单位：上海建工集团股份有限公司（以下简称上海建工公司） ，注册成立于 1998 年 6 月 15 日，公司类型：其他股份有限公司（上市） ，法定代表人：徐某，注册地址：中国(上海)自由贸易试验区福山路 33 号，经营范围：境内外各类建设工程的承包、设计、施工、咨询等。建筑业企业资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包特级；机电工程施工总承包一级；钢结构工程专业承包一级。混凝土泵车出租单位：深圳市昱辉机械设备有限公司（以下简称昱辉机械公司） ，注册成立于 2017 年 5 月 11 日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：莫某青，注册地址：深圳市龙华区民治街道新牛社区民治大道 690 号东盟大厦二楼 B17 ，经营范围：汽车、工程机械设备及汽车零配件的销售；机械设备租赁；工程设备上门维修；建筑工程设计及施工等。监理单位：浙江江南工程管理股份有限公司（以下简称浙江江南管理公司） ，注册成立于 2000 年 6 月 12 日，公司类型：股份有限公司，法定代表人：钱某进，注册地址：杭州市求是路 8 号公元大厦北楼 11 楼，经营范围：工程管理服务；招投标代理服务；政府采购代理服务；采购代理服务等。经调查，2019 年 2 月 25 日，深圳市建筑工务署与上海建工公司签订了深圳市建筑工务署工程管理中心合同协议书 ，合同约定由上海建工公司承担深圳大学西丽校区建设工程（二期）项目施工总承包二标段工程的施工。2019 年 12 月 31 日，上海建工公司与昱辉机械公司签订了混凝土泵租赁合同 ，合同约定由昱辉机械公司提供车载泵（含泵管及配件） ，并负责混凝土泵的清洗、保养、维护和维修工作。事故工程行业主管部门为市住建局，市住建局质安总站依据相关法律法规对该工程开展监督检查工作。事故发生后，市住建局质安总站立即责令该工程全面停工整改，对施工单位及项目经理红色警示 3 个月。5 月 10日上午，市住建局质安总站组织召开了对建设、监理、施工单位主要负责人及项目负责人的安全生产约谈会议。5 月 10 日下午，市住建局联合区安委办组织召开了事故现场警示会。(四)现场勘查情况1.事故发生地点位于事故工程管理学院中庭一层走廊地面混凝土浇筑现场（如图一） 。图一 混凝土浇筑现场2.事发时泵车支腿处有垫钢板，现场未发现泵车支腿处垫钢板地面有明显塌陷（如图二） 。图二 浇筑现场场地情况3.勘查时，按 5 月 9 日泵车工作时状态完全展开臂架，泵车臂架可正常展开，展开过程未发现泵车支腿漏油、回缩现象，但控制四节臂油缸平衡阀锁止装置有异常漏油（如图三） 。当四、五节臂水平工作状态时，此油缸为关键受力节点，此油缸的微小改变都将导致臂架末端的大幅度变化（如图四） 。图三 异常漏油的平衡阀图四 控制四节臂油缸4.为验证臂架是否掉臂， 于 5 月 14 日晚将泵车臂架完全展开且在无负载状态下，最后一节软管自由悬空竖直向下，静置 48min 后，发现臂架第五节软管下沉 25cm（如图五） 。5 月