河北冀衡化学股份有限公司“6·16”车辆伤害事故_1.docx

河北冀衡化学股份有限公司“616”车辆伤害事故2014 年 6 月 16 日上午 10 时左右， 河北冀衡化学股份有限公司二车间在叉车运货过程中发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失 142万元。事故发生后， 衡水工业新区 （经济开发区） 管委会高度重视， 依据生产安全事故报告和调查处理条例的规定，6 月 17 日迅速成立了由区安监分局牵头，监察局、公安分局、质监局、党群工作部等部门参加的河北冀衡化学股份有限公司“6.16”车辆伤害事故调查组,对事故进行全面调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料、调查询问有关人员，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施。现将调查情况报告如下：一、事故发生单位概况河北冀衡化学股份有限公司成立于 2001 年 7 月 31 日，2005 年 11 月设立河北冀衡化学股份有限公司武邑分公司，位于衡水工业新区冀衡路 8号，新建高效消毒系列产品生产项目，该项目 2008 年 10 月竣工投产并取得了危险化学品安全生产许可证。2010 年底，位于市区的河北冀衡化学股份有限公司全部搬迁至河北冀衡化学股份有限公司武邑分公司，河北冀衡化学股份有限公司武邑分公司全部资产和人员并入河北冀衡化学股份有限公司， 撤销原来的河北冀衡化学股份有限公司武邑分公司， 注册资金 1.9亿元，并重新换发了危险化学品安全生产许可证，编号为（冀）WH 安许证字2012110061，有效期为 2014 年 11 月 5 日，许可范围：液氯、烧碱、氢气、 盐酸、 次氯酸钠、 三氯异氰尿酸。 营业执照注册号： 130000000019648，经营范围：液氯、烧碱、氢气、盐酸、次氯酸钠、三氯异氰尿酸 (有效期至 2014 年 11 月 05 日)生产;消毒剂、二氯异氰尿酸钠、硫酸铵（硫胺） 、氰尿酸、洗涤剂生产、销售。2012 年 12 月，通过了安全生产标准化三级达标验收。2014 年该公司进行了法人代表变更，重新换发了安全生产许可证，编号为（冀）WH 安许证字2014110061，企业法人代表刘荣新，公司固定资产 41078 万元，现有职工 950 人，工程技术人员 460 人，高级工程师 20 名。成立了专门的安全生产管理机构-安全部，配备 6 名专职安全生产管理人员；各部门、车间配备 14 名，全公司共配备 20 名专职安全生产管理人员。二、事故发生经过及事故救援过程（一）事故发生经过。6 月 16 日上午 8 时上班后，二车间倒装叉车工段叉车司机郑小雄（证号 13302519640713661X，有效期 2016 年 5 月 8 日）开着叉车到二车间从车间轧片工段向料棚运送三氯异氰尿酸包装袋。在运货过程中，大约 10时左右，郑小雄开着叉车装着货往前走（由北向南） ，由于叉车装着货遮挡视线，郑小雄当时没有看到叉车前有人，突然感觉叉车情况不对，叉车好像轧到了什么东西，郑小雄就从叉车上下来查看情况，下来后围着叉车转了半圈，发现叉车底下有人，于是他立即就拨打了 120，通知了二车间倒装叉车工段的工段长孙向军和二车间车间主任朱广存，通知完了后郑小雄就把叉车下面的轧着的人从叉车底下拉了出来，发现是二车间轧片工段当时负责车间备料和清扫工作的郑子一。（二）事故救援过程。事故发生后，大约在 10 时 10 分左右，二车间轧片工段工段长张卷宁在巡检过程中，发现料棚人员比较混乱，就过去了，看到郑子一在叉车旁边躺着。二车间倒装叉车工段工段长孙向军和二车间主任朱广存接到通知后，于 10 时 10 分前先后也赶到现场。10 时 30 分左右，120 救护车赶到，由二车间轧片工段工段长张卷宁跟随救护车把郑子一送到武邑县医院急救，经抢救无效于当日 11 时 20 分左右死亡。三、事故原因和性质认定（一）直接原因。该公司叉车司机郑小雄，在叉车运输过程中，叉车前方 3 米内为驾驶视线盲区，按照操作规程应倒着走。因违反操作过程，在前方视线不清的情况下，在运行过程中，没有看见前面的受害人郑子一，是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因。1.安全教育培训不到位，导致职工安全意识淡薄，缺乏必要的安全意识，职工自我保护意识和安全防护意识差，从而导致事故发生。2.安全管理不到位，安全生产制度和操作规程形同虚设，执行不严格，落实不到位，导致职工违反操作规程，造成事故发生。3、对隐患排查治理不到位，隐患排查仍然存在死角和盲点，对造成事故的危险因素判断分析不足，隐患排查不深入，不扎实，没有达到全覆盖。（三）事故性质。这是一起因叉车司机违章违规操作造成的一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议公司内部处理人员。1、郑小雄，河北冀衡化学股份有限公