河南中隧劳务有限公司“4.27”车辆伤害事故调查报告.docx

河南中隧劳务有限公司“4.27”车辆伤害事故调查报告2013 年 4 月 27 日 10 时 50 分，河南中隧劳务有限公司专业分包的张唐铁路燕山隧道 1 号斜井左线清渣立模施工作业现场发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 60 万元。事故发生后，工程总承包单位张唐铁路二标项目部向市安监局报告了事故。市安监局向市政府、省安监局进行了报告。按照市政府领导批示，依据国务院生产安全事故报告和调查处理条例规定，4 月 28 日市安监局牵头与市总工会、市公安局组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式对事故进行了全面调查。查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故责任者提出了处理建议。现将调查情况报告如下：一、事故单位概况及死者情况河南中隧劳务有限公司于2010年5 月20 日在河南省新乡市挂牌成立,法人代表郭华，注册资金壹佰万元人民币，营业执照注册号为410791100002351（1-1） 。公司通过了 ISO9002 质量体系及职业健康安全、环境管理体系认证。共有员工 3429 人，高级工程师 38 名，工程师 87 人,中级专业技术人员220 名,初级专业技术人员1014名， 专业高级技师19人，技师 68 人。公司具有砌筑作业分包贰级、混凝土作业分包贰级、脚手架作业搭设作业分包贰级、焊接作业分包贰级，钢筋作业分包贰级资质，企业资质编号 C2024041070102。2012 年 2 月 10 日，河南中隧劳务有限公司与中铁隧道股份有限公司签定了为期二年的劳务派遣协议，根据中铁隧道股份有限公司要求派遣各类劳务工，由中铁隧道股份有限公司按照生产和工作岗位需要，安排劳务人员到公司下属各施工单位工作。河南中隧劳务有限公司负责对劳务人员专业技术和安全生产知识培训及考核，并负责施工现场的安全管理。河南中隧劳务有限公司派遣到中铁隧道股份有限公司总承包的张唐铁路二标一分部 390 余人，现场负责人赵铭。死者情况：张坤，男，27 岁，身份证号（略） ，四川省巴中市巴州区义兴乡人，河南中隧劳务有限公司劳务工。二、事故发生经过及抢救情况2013 年 4 月 27 日上午 7:00 左右，河南中隧劳务有限公司在张唐铁路二标一分部燕山隧道 1 号斜井衬砌施工班何远伟、谷兴山、张启明、张坤四人进入隧道左线 3#洞栈桥下进行立模施工作业。 8:45 该洞掌子面开始出渣，10:50 左右司机候正德驾驶装满洞渣的自卸车行近栈桥时进行了鸣笛。此时安排完工作向洞外行走的衬砌施工班领工员赵全山听到鸣笛后，赶紧招呼在栈桥下进行立模作业的工友进行避让，让渣车通行。何远伟、谷兴山、张启明三人跑到栈桥右前方安全地带躲避，张坤则就近躲到了栈桥左侧边。司机候正德驾驶渣车开始上栈桥，当后轮触及栈桥搭板时加大油门驶上栈桥，此时，左侧栈桥向前搓动并向下沉降，由于左右侧栈桥失衡，渣车向左侧倾斜发生侧翻，将躲在栈桥左侧边的张坤压在下面。现场衬砌施工班领工员赵全山立即将车辆侧翻事故上报给河南中隧劳务有限公司张唐铁路二标一分部现场负责人赵铭。赵铭向张唐铁路二标一分部经理金鹏进行了报告，金鹏立即组织人员紧急救援，并将事故情况报告了张唐铁路二标项目部。张唐铁路二标项目部向市安监局报告了事故情况。市安监局立即派人到现场了解情况，指导救援工作。由于事故现场狭窄，救援工作只能手工作业，救援过程缓慢。 19 点 50 分将侧翻车辆抬起，发现张坤在左侧栈桥桥头位置，此时张坤双手撑地头朝东跪在栈桥和隧道洞壁之间，被侧翻车辆轧断的水管、风管压在张坤背部上，现场确认已经死亡。三、事故原因及性质（一）直接原因渣车行驶在栈桥时，左侧栈桥下沉，导致车辆向左侧倾翻，将在栈桥左侧避让的张坤压在渣车下面致其死亡。（二）间接原因1、安全培训教育不到位。职工安全知识匮乏，安全意识淡薄。张坤在渣车行至栈桥时，没有按照施工技术交底规定的安全保证措施要求（自卸车在栈桥上行走时，栈桥下方严禁站人）规避到安全地带，属于违规行为。2、施工现场安全管理不到位。现场负责人没有对张坤违规避让行为及时予以制止和纠正；在现场人员没有全部安全撤离的情况下，没有阻止车辆通行。3、栈桥搭设存在缺陷。栈桥与砼基础面搭接不牢固，导致车辆加油时栈桥前移；由于栈桥与渣石搭接部位基础处理不坚固，导致栈桥下沉。4、汽车司机驾驶不慎。汽车通过栈桥时没有做到匀速行驶，对在栈桥下作业人员安全状况没有进行有效确认。（三）事故性质根据事故原因分析，调查组认为这是一起由于违规避车，安全规程不落实，安全管理不到位引起的生产安全责任事故。四、对事故责任人及事故单位的处理建议（一）对事故责任人的处理建议1、张坤，劳务工。在渣车通过栈桥时，未按规定躲到安全地方避让车辆，被侧翻渣车压倒