武昌南机务段武昌站调车冲突事故.docx

武昌南机务段武昌站调车冲突事故一、事故概况2011 年 3 月 11 日，武昌南机务段 DF7-5404#机车（司机邓国武、学习司机孙海涛）担当武昌站调 3 任务，第一批作业计划变更为由武昌站 5道往北进 1/21DG 入 10 道连挂并推送 0Z32 车底进武昌客车车辆段整备场。13 时 49 分 25 秒，机车由武昌站 1/21DG 开车自北向南运行；13 时 50 分23 秒， 机车以 25km/h 的速度进入 10 道距离待挂 0Z32 车底仅 26 米时， 司机才发现 10 道停留的车列，立即采取非常制动；13 时 50 分 47 秒，机车以 19km/h 的速度与 0Z32 次车底相撞，造成车列北端第一位 YW677139#车辆南端（后台车）脱轨。经救援起复，于 17 时 54 分起复，构成调车冲突一般 D1 类事故。二、事故原因经调查分析，此次事故的直接原因一是机车乘务员在调车作业过程中精神不振，打盹睡觉。司机邓国武 3 月 11 日凌晨 1 点多才休息，睡眠不足，导致白班精力不充沛；学习司机孙海涛中午吃饭后不协助瞭望、不确认呼唤信号，神情游离，两人值乘中打盹睡觉。二是机车乘务员在调车作业中，严重违反技规第 224 条调车机车司机在作业中应做到“时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望，认真执行呼唤应签制，正确及时地执行信号显示（作业指令）的要求，没有信号（指令）不准动车，信号（指令）不清立即停车”和技规第 230 条调车作业速度“接近被连挂的车辆时，不准超过 5 km/h”的规定，由于打盹睡觉，致使中断瞭望，未按规定控速，造成与被连挂车辆相撞。经事故调查组分析认定，武昌南机务段负全部责任。三、事故教训此次事故， 暴露出武昌南机务段在安全管理、 现场控制、 职工“两纪”等方面存在的突出问题，教训十分深刻。1、落实关于在全局范围内深入开展安全大检查活动的通知 （武铁安函2011106#） 、 关于在机务系统深入开展安全大检查活动的通知（武机安函201150#）等文件要求不深入、不彻底，对事规中 C、D 类事故诱发项点虽然进行了梳理、也制定了措施，但对机车乘务员具体执行情况检查督促不到位。2、DF7-5404#机车乘务员在当白班的前一天晚上，不能按照职业操守严格要求自己，自律性差，没有及时休息，导致睡眠不足，致使在作业过程中精力不济，打盹睡觉，视作业标准为儿戏。同时，武南机务段对“春困”关键时期、 而又不属于待班范围的乘务员班前休息问题预想不够、 措施不力、卡控不严。3、贯彻执行“没有联控不动车，不管联控怎么叫，动车必须看信号，首先确认第一架，由近及远逐个盯”安全措施上存在漏洞，对关键站场、关键时段调车作业卡而不死。虽然安排有人在武昌站盯岗，但盯岗人员对调车安全的盯控职责不清，措施不严密，使关键时段的调车安全卡控失控。4、邓国武、孙海涛机班所属指导组指导司机虽然于 2 月 8 日、3 月8 日两次添乘，并发现该机班不呼唤、不认真确认信号的问题比较严重，也当面进行了批评教育，但对这种多次添乘而问题得不到有效解决的问题没有采取强有力措施进行整改。5、通过事故调查，暴露出武昌车站突出存在调车作业计划变更频繁且变更计划后传达过程失控、调车作业多头指挥等突出问题，而且车站管理干部也看惯了，习惯了。6、当一批作业计划变更为“7-18、客 4+4、单机 5 道转北、客 10+15”后，调车长虽然通过无线电台向司机进行了口头传达且司机进行了复诵，但并未执行技规第 226 条的规定。7、对调车作业计划的变更，车站调度员、调车长等事故关联人员均未严格执行行规第 54 条第一、四款关于变更调车作业计划作业的规定。