违反号调度命令擅自闯过红闪灯导致险性事故.docx

违反号调度命令，擅自闯过红闪灯，导致险性事故一、事故概况2001 年 6 月 12 日晚， 电化局上海地铁公司(以下简称电化局)， 在广州地铁一号线进行接触网电缆加固施工。为此，坑口至黄沙间上行线加开工程车 552/551 次(工程车为电化局所有，司机为电化局人员)。作业编号：A1-1-1，作业时间：22：50 至次日 4：00。行调于 22：03 分向车厂派班室、信号楼、西朗黄沙间各站、552 次司机发布 237 号调度命令，其内容为：a) 因电缆加固需要，准车厂西朗、西朗坑口上行加开 552 次，返程坑口车厂加开 551 次;b) 凭地面信号显示行车;c) 552 次在坑口上行站台待令;4、552 次 22：40 前到达 X105 处。该命令是车厂派班员递交电化局司机的。552 次 22：33 车厂发车，22：37 到西朗道，22：44 由西朗开出 552次，22：47 分到达坑口上行站台。行调于 22：51 向 552 次司机、坑口至黄沙间各站发布 239 号令，命令具体内容：1、 发令时起，坑口黄沙上行正线(不含坑口站)线路封锁;2、 准 552 次进入该封锁线路并往返运行;3、 552 次作业完毕后到花地湾上行站台待令。该命令是坑口站值班员递交给 552 次工程车司机的。23： 01 分， 在坑口上行站台中部(DK1+704 处)， 黄沙上行站台(DK5+320处)分别挂地线。23：22 分，两组地线挂好。23：23 分，电化局开始施工。3：34 分，552 次作业完毕后，越过坑口站上行站台靠花地湾方向设置的防护信号(红闪灯)，擅自闯入坑口上行站台。3：34 分，行调发现坑口上行区段被红光带所占用后立即呼叫 552 次司机，责令其退回花地湾上行站台。3：35 分，552 次退回花地湾上行站台后。二、原因分析d) 552 次司机(电化局司机)对地铁运行规章不熟悉， 违反 239 号调度命令，擅自闯过红闪灯，是发生此次事件的直接原因。e) 施工负责人对工程车的运行没有起到监督、监控的作用，是发生此次事件的间接原因。f) 根据 Q/GDY422-1999行车事故管理规则的 7.1.3 条款相关规定，此事故定性为险性事故。三、防范措施a) 电化局要加强对施工人员的安全教育，进一步加强学习行车设备维修施工管理规定(修订版) ， 安排人员参加相应培训， 加深对安全的认识。b) 由营销调控部牵头，技术安全部、车务部、车辆部、维修工程部配合，制定有关外单位施工管理规定，明确外单位施工、工程车开行、工程车司机管理等要求。c) 为确保外单位工程车运行安全， 在外单位司机开行外单位工程车在正线运行时，安排工程车司机添乘。主要职责为：监督工程车司机正确执行调度命令，执行行车组织、施工管理相关规章制度，发现违反规章制度、调度命令情况时，及时制止、报告。