城阳区“6.16”个体废品回收站车辆伤害事故调查报告.docx

城阳区“6.16”个体废品回收站车辆伤害事故调查报告2016 年 6 月 16 日 12 时许， 位于城阳区惜福镇街道 204 国道旁的一个体废品回收站在废料卸车过程中，回收站工作人员林光举驾驶铲车不慎将进行卸车的装卸工董某峰撞伤，后经抢救无效死亡。事故发生后，依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局孙培亮副局长为组长，区安全监管局、区监察局、区总工会、城阳公安分局、惜福镇街道办事处参加的事故调查组，并邀请城阳区人民检察院参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，根据事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施，形成本调查报告。一、事故基本概况（一）事故单位及涉及人员基本情况2011 年初， 城阳区惜福镇街道杨家村社区居民矫某承包了本村西北角一处约 3 亩的场地，并于 2011 年 7 月以其妻秦某名义注册成立了“城阳区闽鑫航废品回收站”从事废品回收经营业务，2012 年 3 月取得废金属回收经营许可证 （青发改废金属第 6075 号） ， 许可有效期至 2014 年 12 月 30 日。2013 年下半年，因经营不善，矫某便将该场地寻求对外出租。2014 年 3月，福建长乐籍个人林木坤联系到矫某，以每年 4 万元的费用承租了该场地，因林木坤曾在莱西某机械厂担任过供销员，业务关系较广，且杨家村地处城阳区与即墨市交界处，周边从事废金属回收经营的站点数量众多，加之经营者多数是福建老乡，林木坤承租该场地后便与儿子林佳伟专门从事废金属回收经营。 因个人健康状况原因， 林木坤常回福建老家养病， 2015年起，林木坤将站点交给儿子林佳伟经营，站内外各项经营业务均以林佳伟名义实施。（二）事故单位安全管理情况林佳伟经营的废品回收站点未进行工商注册，未建立任何与安全生产有关的相关制度（安全生产责任制、各项安全生产规章制度、操作规程、生产安全事故应急救援预案等） ，无任何安全生产管理档案，未配备安全生产管理人员，林佳伟及从业人员未接受任何形式的安全生产教育和培训。经进一步调查发现，该站铲车司机林光举未经机动车辆驾驶培训并取得相关资格证书而驾驶铲车作业。（三）安全监管情况经查，2016 年以来，惜福镇街道办事处招商部按照城阳区商务局关于对全区商务领域企业组织开展的 4 次安全生产检查活动要求，组织对本辖区的商场、超市及再生资源回收企业进行了安全检查，其中在对该回收站点的4 份检查记录中，被检查单位名称均为“闽鑫航”，检查内容均为消防安全类。另经事故调查组调查核实，林木坤、林佳伟因自知不具备废金属回收相关资质，遂长期冒用原“城阳区闽鑫航废品回收站”名义应对相关检查。（四）现场勘验情况事故发生点位位于林佳伟回收站院内东侧，事发现场停有一辆北京旗铃货车，车牌号鲁 B*，载重量 4375 千克，车头向北，车身三面挡板均已打开放下， 其中车身左侧中部的插销柱尚未摘除,车斗内残留少量马蹄状铁质下脚料，车身东侧下脚料堆的上方与车身相连并高出车身约 40 厘米。事故现场南侧约 10 米处停有一辆山东临工 LG930 型轮式装载机，车辆铭牌缺失，无车牌号。二、事故发生的经过及救援情况（一）事故经过2016 年 6 月 16 日 11 时 40 许，即墨市环秀街道人王某带着临时雇佣的董某峰、董某站两名装卸工，驾驶自购的北京旗铃货车（车牌号鲁 B*）将一车铁质下脚料拉到林佳伟经营的回收站内进行出售。王某将货车车头向北停靠于回收站内的东侧下脚料堆放处，董某峰、董某站二人下车准备将货车两侧挡板打开。因该车无法自卸，回收站工作人员林光举爬上停靠在卸货点附近的一辆山东临工 LG930 型轮式装载机（装载机为回收站自有，以下统称铲车） ，将铲斗升起并驶到货车西侧 1 米处等待卸车；此时董某峰、董某站已将货车东西两侧及尾部挡板放下并已摘下东侧挡板插销柱，二人来到铲斗前对西侧插销柱进行摘除，因该插销柱被车内下脚料挤住无法直接拔出，董某峰便双手扶着柱子，董某站持一根铁棍向上撬动， 见仍无法撬出， 董某站遂离开到回收站厂区内寻找拔销工具；坐在铲车驾驶座上的林光举因起升的铲斗造成视线遮挡无法看到车前情形，此时见董某站从车前离开，误以为二人已将插销柱拔出，遂驾驶铲车向前作业，刚一行进，便将站在铲车前的董某峰顶着后背推挤在插销柱与货车内的下脚料上，正在车尾的林佳伟目睹此情况立刻呼喊，林光举听见喊声后急忙将铲斗挑起并倒车，董某峰遂倒地昏迷。（二）事故现场处置及救援情况事故发生后，林佳伟、王某等人将伤者董某峰就近送往即墨市人民医院，约 13 时许，董某峰经抢救无效死亡，王某遂报警。接事故报告后，区政府分管领导迅速带领区安全监管局、城阳公