固原市西吉县 “1•29”重大道路交通事故调查报告.docx

固原市西吉县 “129”重大道路交通事故调查报告2011 年 1 月 29 日 14 时 40 分左右，固原市西吉县境内发生一起重大道路交通事故。造成 11 人死亡，24 人不同程度受伤（其中 9 人重伤） ，直接经济损失约 400 余万元。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例和宁夏回族自治区安全生产条例等有关法律法规和规定，经自治区人民政府同意，由自治区安监局牵头，自治区公安厅、监察厅、交通运输厅、总工会、固原市政府、西吉县政府及有关部门和有关专家组成固原市西吉县“129”重大道路交通事故调查组，并邀请自治区检察院参加。经调查取证、技术鉴定和研究分析，查明了事故原因和责任，提出了责任人的处理意见和防止类似事故重复发生的建议措施，现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）驾驶员情况事故车辆驾驶员马继仁，男，1969 年 3 月 27 日出生，于 2005 年 6 月 24日取得驾驶证（证号：642223196903271033） ，准驾车型为 B1、B2，主要从事道路客运和货物运输。（二）车辆情况发生事故车辆车号为宁 D-06895，购于 2006 年 6 月 27 日，型号为“山西”牌中型普通级 SXK6600-2 客车，发动机号 N5780977A，车架号 166004620，二级维护有效时间为 2011 年 3 月 17 日， 承运人责任险有效期至 2012 年 1月 8 日，营运证有效期为 2012 年 1 月 14 日，挂靠于西吉县祥龙农村客运有限公司。核定载客 19 人，发生事故时实际载有 37 人，超员 95%。宁 D-06895 号车于 2010 年 12 月 21 日经固原市综合性能检测站检验为一级车辆，2011 年 1 月 14 日经固原市运管处年审合格，2011 年 1 月 17 日经西吉县运管所客运办审核合格后发放春运合格证。2011 年 1 月 29 日上午 9 时 30 分，该车在祥龙公司各项手续检验合格后派出，于 10 时在宁夏天豹运输公司固原分公司西吉汽车站进行安检合格后发班。事故发生后，该车全部报废。（三）西吉县祥龙农村客运有限责任公司基本情况西吉县祥龙农村客运有限责任公司成立于 2006 年 6 月 6 日，2008 年 6 月16 日换发营业执照，营业限期为 2006 年 6 月 6 日至 2016 年 6 月 6 日，地址在西吉县吉强镇水泉村桥头，企业法定代表人马莲花，注册资本 50 万元，类型为有限责任公司（自然人投资或控股） ，属民营企业，经营范围为西吉县内班车客运运输，公司拥有农村客运车辆 136 辆，其中，正在运营的农村班线客车 60 辆，二类班线客车 60 辆，现有管理人员 14 人。2010年 7 月取得固原市交通运输管理处颁发的道路运输经营许可证，证号：宁交运管许可固字 640422100003，有效期至 2014 年 6 月 5 日。（四）事故路面状况发生事故的路段为西吉县新营至红耀乡张百湾村道路，为沥青路面，由东向西下坡后向南转弯，坡度-2%，有效路面宽度为 8 米，养护单位为西吉县公路管理段红耀养护站。西吉县从 1 月 28 日下午开始普降中雪，天气寒冷，29 日发生事故时降雪停止，多云天气，冰雪覆盖路面。二、事故发生经过及抢险救援情况2011 年 1 月 29 日 12 时 30 分左右，西吉县祥龙农村客运公司驾驶员马继仁驾驶宁 D-06895“山西”牌中型客车，由西吉县城汽车站出站，前往红耀乡，途中不断拉客，14 时 40 分左右车辆行驶至新红公路 71 公里+500 米处转弯处停车，车辆因连续下坡转弯，多次踩刹车导致制动气压不足（由8000Kpa 压降至 2000Kpa） ，驾驶员马继仁发现刹车气压严重不足，车辆制动失灵，就让其妻子售票员王梅花拿车上三角木准备将车轮支住后停车充气加压，但因后备箱行李较多，王梅花还未将三角木拿出时，车辆在熄火状态下由于制动失灵和路面下坡较滑向坡下溜去，马继仁想通过挂档制止车辆下滑，但慌乱中未挂上一档，挂在三档上，车辆在下滑过程中因惯性将发动机启动， 载着他及 36 名乘客径直驶下路基， 翻滚到 15 米的山坡下，造成 9 人当场死亡， 2 人在送医院后抢救无效死亡， 24 人不同程度受伤 （其中 9 人重伤） 。事故发生后，固原市委、政府和西吉县委、政府第一时间赶赴事故现场，组织抢险救援；自治区安监局、公安厅、交通运输厅、卫生厅等部门主要领导也于当日第一时间带领有关人员迅速赶赴事故现场，指挥事故救援和善后处理工作，并开通了高速公路事故应急救援绿色通道，抽调自治区和固原市医疗卫生专家抢救伤员。截止 1 月 30 日，有 6 名重伤员分别送往自治区和固原市重点医院治疗，其余受伤人员全部入住西吉县医