“10•19”车辆伤害事故调查报告.docx

“1019”车辆伤害事故调查报告2014 年 10 月 19 日 1 时 40 分，在北票市马友营乡施工的京沈客运专线辽宁段 TJ-7 标平房子特大桥 13 号桥墩处，一辆运送混凝土的罐车在倒车时发生侧翻，将在附近的 2 人带入基坑内，罐车随即仰翻入基坑，导致 2 人及罐车司机共 3 人死亡。直接经济损失 260 万元。事故发生后，北票市公安局派有关人员第一时间赶赴事故现场进行救援，并及时向朝阳市政府有关部门报告，朝阳市人民政府责成市安监局牵头，会同市公安局、监察局、总工会有关人员组成事故调查组，并邀请朝阳市人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、工程概况及相关单位基本情况（一）工程概况京沈客运专线辽宁段 TJ-7 标段起止里程 DK455+855.15DK492+267.50， 正线长度 36.412km，合同造价 24.3 亿元。位于辽宁省北票市。主要工程数量： 区间路基土石方420万方， 特大桥11座16573.73m， 大桥6座2050.86m，中桥 3 座 253.16m，框架涵 20 座 629.64 横延 m；隧道 4 座 3297m。（二）事故单位及车辆相关情况山东省梁山县恒远货运服务有限公司是一家自然人独资的有限责任公司，从事货运代理服务业务。2014 年 9 月 10 日起，由该公司承担了此项目的混凝土运输业务。由刘书坤实施管理为该项目部运送混凝土。事故车辆为仙达牌混凝土罐车， 车牌号鲁 HSA038。 所有人为梁山县恒远货运服务有限公司。车辆具备梁山县道路运输管理处颁发的道路运输证，车辆识别代码为 LVBV6PEC29L007322，驾驶员具备驾驶证，驾驶证号为372526198303136312，准驾车型为 B2，手续齐全。（三）死亡人员情况1.工人路双朝。男，58 岁，1956 年 3 月 2 日出生，河南省内黄县人，住址为河南省内黄县楚旺镇大南洞村 311 号。根据尸表检验，路双朝鼻口腔及双耳道血迹，肋骨多发骨折，肱骨骨折，结合案情，经北票市公安局法医鉴定，为颅脑损伤死亡。2.混凝土罐车司机朱秀凤。男，26 岁，1989 年 3 月 4 日出生，山东省冠县人，住址为山东省冠县烟庄乡赵辛庄村 281 号。根据尸表检验，朱秀凤双眼球睑结膜大量出血点及口鼻腔附有泥土样物，结合案情，经北票市公安局法医鉴定为机械性窒息死亡。3.混凝土罐车司机郭长城。男，32 岁，1983 年 3 月 13 日出生，山东省冠县人，住址为山东省冠县清水镇后蒋寨村 360 号。根据尸表检验，郭长城颜面青紫，双眼球睑结膜大量出血点，结合案情，经北票市公安局法医鉴定为机械性窒息死亡。二、事故发生经过2014 年 10 月 18 日 0 时左右，混凝土罐车前往平房子特大桥 13 号桥墩基坑处运送混凝土。司机朱秀凤驾驶混凝土罐车自西向东的便道驶到 13 号桥墩基坑的东北角处等候。看到前车驶出基坑后，司机朱秀凤就将罐车开始向基坑的东侧倒车并调整方位，在倒车过程中罐车突然发生侧翻，随即翻滚仰卧在基坑内。将站在基坑边沿的郭长城和路双朝二人带入基坑内，司机朱秀凤被挤压在驾驶室内。事故发生后，北票市消防队和北票市第一医院救护车赶到事故现场，经救援人员紧张抢救，先将司机朱秀凤从驾驶室内营救出来，随后又将在基坑内被掩埋的路双朝和郭长城先后救出。经120 医务人员诊断，3 人均已死亡。三、事故的原因分析（一）事故的直接原因司机朱秀凤驾驶装满混凝土的罐车，在倒车、调整方位的过程中，搅拌筒带着混凝土旋转， 其重心朝着转动方向偏移， 使整车重心偏离车辆纵轴线，由于操作不当，导致罐车发生侧翻并滚落至基坑内，将站在基坑边沿的郭长城和路双朝 2 人带入基坑内，司机朱秀凤被挤压在驾驶室内造成 3 人致死。是造成这起事故的直接原因。（二）事故的间接原因梁山县恒远货运服务有限公司疏于对混凝土罐车的运输管理。对于运输安全没有引起足够的重视，对驾驶人员的教育不够，致使驾驶人员安全意识淡薄。 夜间从事混凝土运输， 驾驶人员对作业场所安全状况没有进行确认。盲目操作，导致事故发生是这起事故的主要原因。四、事故性质及对有关责任者的处理建议（一）事故性质经调查认定，“1019”车辆伤害事故是一起较大生产安全事故。（二）对有关责任者的处理建议1. 混凝土罐车驾驶员朱秀凤。在倒车、调整方位的过程中，因处置不当致使装有混凝土的罐车发生侧翻，造成事故发生，对此事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议不再追究其责任。2、梁山县恒远货运服务有限公司主要负责人员刘书坤，没有尽到管理职责，