南昌局3月11日京九线职工死亡一般B类事故.docx

南昌局 3 月 11 日京九线职工死亡一般 B 类事故1.事故概况。2015 年 3 月 11 日 23 时 03 分，南昌局南昌机务段 1 名学习司机在参加段组织的添乘看道作业过程中，在向塘站道北端平过道横越线路时被通过的 D6532 次列车碰撞，当场死亡，构成铁路交通一般 B 类事故。2.事故原因。学习司机在车站转车过程中违章横越线路，并且在来车时抢越线路，违反“一站、二看、三通过”制度，是事故发生的直接原因和主要原因。3.事故责任。南昌局南昌机务段全部责任。4.事故教训（1）作业层面。一是群体违章横越线路。广深二队看道作业人员为提前返回南昌，多人擅自横越京九线向塘客场道，导致事故发生。二是临时性工作缺少安全预想。指导司机作为 11 名看道人员的临时负责人，出发前未组织人员进行班前点名、开展安全预想和布置安全注意事项。三是带班负责人不履责。指导司机未认真履行带班人职责，未组织全体作业人员严格按计划径路往返，对作业人员擅自下机车横越线路的严重违章行为听之任之，没有进行制止。（2）车间层面。一是看道计划安排不合理。运用一车间制定的关于南昌三江镇区段看道计划及注意事项安排不合理，计划中要求看道人员到达新干后乘坐 K272/50006 次回南昌，违反行规178 条关于登乘机车一般不超过 2 人以及不得在非操纵端乘坐的规定。二是安全风险研判不到位。运用一车间关于南昌三江镇区段看道计划及注意事项中没有针对看道径路及乘车途中可能存在的安全风险进行研判，没有针对可能跨越线路的地点开展风险研判识别，并采取防范措施。（3）机务段层面。一是指导司机无证上岗。带班人 2015 年 1 月由司机提职为运用一车间指导司机职务，段未按规定对其进行培训和取证。二是未认真吸取事故教训。段未认真吸取本单位 2014 年“1121”作业人员死亡事故教训，没有针对本单位实际开展风险研判，没有深入反思查摆劳动安全问题，更没有采取严格的控制措施，防范事故。