“4·21”林织铁路林新段铁路交通较大事故调查处理情况公告.docx

“421”林织铁路林新段铁路交通较大事故调查处理情况公告2019 年 4 月 21 日 11 时， 贵州省清镇市境内林织铁路林新段发生一起铁路交通事故，造成 3 人死亡。事故发生后,成都铁路监督管理局依据铁路交通事故应急救援和调查处理条例 （国务院第 501 号令，以下简称条例 ）等法律法规牵头组成事故调查组开展了事故调查。事故调查组严格按照相关法律法规规定，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、模拟试验、专家论证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因等，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露的主要问题，提出了加强和改进工作的意见建议。事故调查组于 6 月 2 日向成都铁路监督管理局提交了事故调查报告，经成都铁路监督管理局审定后，于 6 月 11 日向事故有关单位发出了铁路交通事故认定书 。调查认定，“421”林织铁路林新段人员伤亡事故是一起铁路交通较大责任事故。按照铁路安全生产违法行为公告办法（国铁安监201520 号）有关规定，现将事故调查情况公告如下：一、事故基本情况1.事故概况2019 年 4 月 21 日 11 时，贵州省清镇市境内，中国铁路成都局集团有限公司（以下简称“成都局集团公司”）由湖潮开往新店镇的 52305 次列车（单机） ，运行至林织铁路林新段卫城站至新店镇站间 K17+986 处，与进入铁路线路防护栅栏并在线路上行走的行人相撞，造成 3 人死亡，构成铁路交通较大事故。2.事故经过及救援情况2019 年 4 月 21 日 11 时 00 分 28 秒，当地居民常某某、饶某某（背着其外孙吴某某）由林织铁路林新段卫城至新店镇站间 K17+979+982 铁路线路防护栅栏破口处进入铁路线路，并在铁路线路行走，于 11 时 00 分 38秒，与运行中的 52305 次列车（单机）在 K17+986 处发生相撞。11 时 30分许，3 名死者尸体被当地村民发现并向公安机关报警。经铁路有关单位、铁路公安机关和地方人民政府有关部门现场处置，于 15 时 43 分，恢复开通了卫城至新店镇站区间。3.事故当事人及有关单位情况死者常某某、饶某某、吴某某均为铁路沿线居民。事发区段铁路设备产权单位为贵阳市域铁路有限公司，2013 年 8 月铁路开通后，该公司与原成都铁路局（成都局集团公司前身）签订了林歹至织金（新店）铁路委托运输管理协议 ，将运输组织管理、设施管理、运输安全管理、综合治理等工作委托给了原成都铁路局。按专业分工，委托业务分别由成都局集团公司下属贵阳车务段、贵阳机务段、贵阳工务段等单位具体承担。二、人员伤亡和直接经济损失事故造成 3 人死亡，无其它直接经济损失。三、事故原因死者常某某、饶某某（背其外孙吴某某）缺乏安全意识, 无视事发地点“禁止通行”的提示，违法从铁路线路防护栅栏破口处进入并在铁路线路上行走， 与运行中的 52305 次列车发生相撞， 是造成本次事故的直接原因。成都局集团公司作为受托运输管理单位，2016 年 5 月 5 日以来，多次检查发现事发地点线路两侧铁路线路防护栅栏存在破口并形成非法穿越铁路通道的事故隐患，未采取有效整治措施，致使隐患长期存在；担当52305 次列车的机车乘务员在事发时段注意力不集中、瞭望不认真，应当发现而未发现列车运行前方进入铁路线路防护栅栏的行人，未采取鸣笛、减速等措施，在与行人相撞发现异常后，既不停车检查，也不观察确认。其上述行为是造成本次事故的间接原因。贵阳市域铁路有限公司作为林织铁路林新段的产权单位，在与原成都铁路局签订委托运输管理协议、与贵州金诚保安服务有限公司签订线路巡防服务协议书后，未履行产权单位应对受托单位安全生产工作开展定期检查的法定职责，对事发地点安全隐患长期未得到有效整治、对贵州金诚保安服务有限公司护路巡防人员配置不足及巡防不到位等情形不检查不督促。其上述行为是造成本次事故的另一间接原因。四、事故性质及责任认定依据铁路交通事故调查处理规则第十条第一项、第七十一条第三项及相关法律法规之规定，认定本次构成铁路交通较大责任事故。事故责任认定如下：1.常某某、饶某某违反中华人民共和国铁路法第五十一条和铁路安全管理条例第七十七条之规定，违法进入建有铁路线路防护栅栏和有禁行提示的铁路线路并在线路上行走，与运行中的 52305 次列车发生相撞导致死亡，其行为违反国家法律法规，负事故主要责任。吴某某为无民事行为能力的未成年人，不承担事故责任。2.成都局集团公司作为林织铁路林新段受托运输管理单位，违反安全生产法第三十八条、 铁路安全管理条例第六十条等规定，事故隐患整治不到位；担当 52305 次列车的机车乘务员违反安全生产法第五十四条之规定，未认真执行有关安全生产规章制度和操作规程。其上述行为违反国家法律法规，存在明显过错，