辉南县聚德康安老院“1·04”较大火灾事故调查报告.docx

辉南县聚德康安老院“104”较大火灾事故调查报告2017 年 1 月 4 日 4 时许， 吉林省通化市辉南县聚德康安老院发生较大火灾事故。国务委员王勇，国家安监总局党组书记、局长杨焕宁，省委书记巴音朝鲁、代省长刘国中、副省长隋忠诚、副省长胡家福等领导高度重视，分别作出重要批示，要求做好事故处置、善后处理等工作，查明火灾原因、严肃追究责任，进一步加强养老服务机构安全工作。省公安、安监、民政等部门陆续派出工作组赶赴辉南，指导相关工作。市委书记金育辉、代市长刘化文、副市长田锡军、副市长孙景龙等领导第一时间赶赴现场，指导应急救援和善后处置工作。通化市公安、安监、民政、消防等部门第一时间成立工作组赶赴现场，迅速贯彻落实国家、省、市各级领导重要批示精神和有关工作要求，指导、协助辉南县政府做好事故救援和善后处理等工作。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，通化市政府于 1 月 6 日成立辉南县聚德康安老院“104”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组） ，组长由市政府副市长孙景龙担任，成员由市安监、公安、监察、总工会、民政、消防等部门有关人员组成，并邀请通化市人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等具体情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。调查认定，辉南县聚德康安老院“104”火灾事故是一起较大生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故单位情况1.单位概况。聚德康安老院位于辉南县朝阳镇富强街五委二组西前进街与电信胡同交汇东行 100 米处，负责人为邢春玲、刘翠霞，系二人共同出资成立的民办养老机构，自 2013 年 3 月 1 日开始经营。事故发生时，该养老院居住 39 名老人(一层 7 人、二层 17 人、三层 15 人)，全部是行动不便或者失去自理能力的人员。2.资质情况。聚德康安老院除卫生和食品手续外，未取得养老机构设立许可证等相关证照。3.建筑情况。聚德康安老院建筑结构为砖混，共三层，建筑高度 9 米，耐火等级为二级，建筑面积 480 平方米，设有室内楼梯一部、室外楼梯一部。共有房间 12 间，每层 4 间，发生火灾事故的房间为二楼东侧第一个房间，室内用石膏板和木质骨架做隔断，房门为木门，外楼梯与楼连接部设有防火门。该养老院设有烟雾报警器，每个房间均设有烟雾传感器和 1 个消防水桶（40 到 50 斤水） ，楼道口设有应急灯和安全指示牌（2015 年 7 月安装） 。每个楼层配备两个 8 公斤 ABC 干粉灭火器。（二）事故发生经过2017 年 1 月 4 日凌晨 3 时 55 分，该养老院值班负责人邢春玲、护工王嫚听到火灾自动报警控制器报警后，便起床一同从一楼开始寻找火源，二人赶到二楼后，发现东侧第一个房间内西北角床下着火，邢春玲将该床上老人于英奎抱到西南角的床边地上后，到一楼将总电源关闭，此时王嫚与随后赶到的护工纪俊兰、叶丛义、翟春凤一起参与救火。邢春玲返回火灾现场途中，拿起一、二楼中间的两个灭火器参与灭火，并让王嫚和纪俊兰把养老院的其他 4 个灭火器都拿来灭火，6 个灭火器用完后火势仍未得到有效控制，在此期间，邢春玲让王嫚拨打电话报警。4 时 15 分，辉南县消防大队赶到事故现场。发生火灾事故的房间内共有 7 名老人，每张床下都有尿不湿、尿垫等可燃物，其中 6 张床上有充气气垫，24 小时通电，十分钟自动充气一次，电取自墙上的电源插座。当晚有 1 名负责人和 4 名护工值班。（三）人员伤亡和直接经济损失情况过火面积约 28.44 平方米，事故造成 7 人死亡，直接经济损失 213.452 万元。二、事故直接原因起火原因系聚德康安老院 2 层东侧第一个房间西北角床铺下方（由南向北数第二张床铺）墙壁电源插座与充气气垫插头接触故障引燃周围可燃物。认定的依据有四个方面：（一） 排除人为纵火。 依据辉南县公安局出具的排除人为纵火的情况说明，排除人为纵火。（二）排除遗留火种。养老院护理员 1 月 3 日晚离开起火房间后未发现现场遗留火种，现场烟熏程度较轻，且安装有感烟探头，无阴燃起火情况。现场内无香炉等用火设备。因此排除遗留火种可能。（三）排除内部人员用火。经查，养老院对打火机、火柴进行集中管理，起火房间内人员无火种、火源，因此排除内部人员用火可能。（四）认定为电气故障引起火灾。经公安部沈阳火灾物证中心鉴定，起火点充气气垫插头和插座簧片熔痕均为电热作用熔痕，沿该插座向上形成了V 字形过烟过火痕迹，插座下方墙壁有炸裂脱落痕迹，上面还有插座外壳熔化粘连物，室内其他插